---
title: "Антенатальная униполярная большая депрессия — профилактика и лечение"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Антенатальная униполярная большая депрессия — профилактика и лечение


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Софи Григориадис, MD, MA, PhD, FRCPC Редактор раздела:Дженнифер Пейн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Униполярная большая депрессия часто встречается у беременных (антенатальная депрессия) и часто не лечит [1]. В национально репрезентативном опросе в США, который выявил беременных и небеременных пациенток с тяжёлой депрессией, беременные пациентки реже получали лечение психических расстройств, чем небеременные (49 против 57 процентов) [2]. Нелеченое заболевание вызывает страдания у матерей и ассоциируется с плохим питанием, сопутствующими расстройствами употребления психоактивных веществ, плохим соблюдением дородового ухода, послеродовой депрессией, нарушением отношений между матерью, младенцем и другими членами семьи, а также повышенным риском суицида [3,4].

Препятствия для лечения антенатальной депрессии включают стоимость, нежелание заниматься лечением (например, отсутствие интереса к психотерапии или страх воздействия антидепрессантов на плода), недоступность клиницистов и стигма [3,4]. Кроме того, многие клиницисты испытывают неудобство при назначении лекарств при дородовой депрессии из-за недостатка опыта и знаний [5], а литература, описывающая фармакотерапию, часто противоречива [6].

В данной теме рассматриваются профилактика и лечение лёгких и умеренных эпизодов дородовой униполярной большой депрессии. Другие темы посвящены клиническим особенностям, оценке и диагностике антенатальной депрессии; лечение тяжёлых дородовых и послеродовых симптомов; и лечение послеродовой биполярной большой депрессии.

● (См. «Униполярная большая депрессия во время беременности: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Антенатальная униполярная большая депрессия: лечение тяжёлой депрессии».)

● (См.  «Тяжёлая послеродовая униполярная большая депрессия: лечение».)

● (См.  раздел «Биполярное расстройство у женщин после родов: лечение», раздел «Большая биполярная депрессия».)

ПРОФИЛАКТИКА

Пациенты из группы риска — Селективная профилактика нацелена на подгруппу пациентов с повышенным риском развития заболевания. Для беременных пациенток с повышенным риском униполярной депрессии (антенатальной депрессии) мы рекомендуем психотерапию для предотвращения её появления. Этот подход соответствует практическим рекомендациям Рабочей группы по профилактическим услугам США [7].

●**Факторы риска** – Факторы риска униполярной депрессии во время беременности включают [7,8]:

•Предыдущая история перинатальной или неперинатальной депрессии — это, по-видимому, самый важный фактор риска

•Молодой возраст (например, подростковый возраст)

•Низкий доход

•Предыдущая история физического или сексуального насилия

•Незапланированная или нежелательная беременность

•Насилие со стороны интимного партнёра

•Стрессовые жизненные события

•Слабая социальная поддержка

Дополнительная информация о факторах риска пренатальной депрессии обсуждается в других источниках. (См. раздел «Большая униполярная депрессия во время беременности: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Факторы риска».)

●**Вмешательства** – Для предотвращения антенатальной депрессии мы предпочитаем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) или межличностную психотерапию, которые являются наиболее изученными психотерапиями [9]. Однако разумно использовать альтернативы, такие как поведенческая активация, психодинамическая психотерапия и поддерживающая психотерапия, которые созданы для лечения депрессии у общей популяции пациентов с депрессией. (См.  разделы «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к первичному лечению», разделы «Психотерапия »,  «Поведенческая активационная терапия для лечения униполярной большой депрессии»,  а также «Униполярная депрессия у взрослых: психодинамическая психотерапия » и  «Униполярная депрессия у взрослых: поддерживающая психотерапия».)

Один обзор показал, что психотерапия для профилактики перинатальной депрессии почти всегда проводилась очно в групповой или индивидуальной формате и проводилась в течение медианы восьми сеансов общей продолжительностью 12 контактных часов [7]. Психотерапия должна быть специально адаптирована к беременных пациентам [10]. (См. раздел «Психотерапия » ниже.)

Доказательств в пользу такого подхода довольно ограничено. Мета-анализ 17 рандомизированных исследований (n>3000 человек) показал, что начало перинатальной депрессии произошло у меньшего числа людей, проходивших психотерапию, обычно КПТ или межличностную психотерапию, чем у контроля (13 против 17 процентов; относительный риск 0,6, 95% ДИ 0,5-0,8) [9]. Однако достоверность этого вывода ограничена; лишь небольшое меньшинство исследований считалось качественным.

Малорисковое беременное население — Нет доказательств более универсального подхода к предотвращению дородовой депрессии (например, предотвращения депрессии у всех беременных пациенток) по сравнению с теми группами, которые находятся в группе повышенного риска. В одном рандомизированном исследовании, оценивавшем национальную универсальную программу профилактики у беременных (n>1300), частота антенатальной депрессии была сопоставимой для тех, кто получал интернет-вмешательство плюс обычную перинатальную помощь, и тех, кто получал обычную перинатальную помощь самостоятельно [11].

ВОПРОСЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Подтвердите диагноз — Униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) диагностируется у пациентов, переживших как минимум один серьёзный депрессивный эпизод и не имевших истории мании или гипомании [12]. Эпизод тяжёлой депрессии — это период, длящийся не менее двух недель, с пятью и более из следующих девяти симптомов: депрессивное настроение, потеря интереса или удовольствия от большинства или всех видов деятельности, бессонница или гиперсомния, изменение аппетита или веса, психомоторная отсталость или возбуждение, низкая энергия, плохая концентрация, чувство вины или мысли о никчёмности, а также повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве (таблица 1).

Дополнительная информация о клинической картине и диагнозе униполярной большой депрессии обсуждается отдельно. (См.  «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагноз» и  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Депрессия также может возникать в контексте биполярного расстройства, которое характеризуется eПисоды гипомании (таблица 2) или мании (таблица 3). Отдельное разделение биполярной депрессии от униполярной депрессии, как и лечение биполярной большой депрессии во время беременности. (См.  разделы «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», разделы «Униполярная большая депрессия » и  «Биполярное расстройство у беременных женщин: лечение большой депрессии».)

Оценка тяжести заболевания — При выборе лечения дородовой большой депрессии врачи должны определить тяжесть заболевания:

●**Легкая и умеренная** – Лёгкие и умеренные эпизоды униполярной большой депрессии обычно характеризуются пятью или шестью симптомами депрессии (таблица 1), что подтверждается результатом <20 баллов в самоотчётной анкете здоровья пациентов, девять пунктов (PHQ-9) (таблица 4). Дополнительная информация о PHQ-9 рассматривается отдельно. (См.  «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

Пациенты с легкой и умеренной формой заболевания не проявляют суицидального поведения или явных нарушений функционирования и не развивают осложнений, таких как психотические признаки и кататония. Лёгкая и умеренная депрессия обычно лечится в амбулаторных или частичных больничных условиях.

●**Тяжёлая** – Тяжёлая униполярная большая депрессия характеризуется семью-девятью симптомами депрессии (таблица 1), что подтверждается результатом ≥20 баллов по PHQ-9 (таблица 4).

Тяжело больные пациенты часто сообщают о суицидальных мыслях и поведении, обычно демонстрируют явные нарушения функционирования и часто проявляют плохое суждение, что ставит пациента и других (включая детей) под угрозу неминуемого вреда [13]. Кроме того, у пациентов с тяжёлой депрессией могут развиваться осложнения, такие как психотические или кататонические особенности, и часто присутствуют в анамнезе тяжёлые или повторяющиеся депрессивные эпизоды [12]. Тяжёлая тяжёлая депрессия требует направления к психиатру для лечения и может потребовать стационарной госпитализации [14,15].

Могут возникнуть трудности при использовании PHQ-9 для определения числа симптомов депрессии, поскольку изменения аппетита, энергии и сна могут отражать нормальные изменения, связанные с беременностью, а не депрессию. Наличие этих соматических симптомов следует оценивать в контексте нормальных ожиданий по отношению к беременности с помощью 10-пунктной Эдинбургской послеродовой депрессийной шкалы (рисунок 1A-B) для оценки тяжести заболевания (см. раздел «Мониторинг » ниже). Постоянная неопределённость относительно того, является ли эпизод большой депрессии лёгкой, умеренной или тяжёлой, может быть устранена путем направления к психиатру (желательно к специалисту по перинатальным расстройствам).

В данной теме рассматривается выбор конкретного лечения для лёгких и умеренных эпизодов дородовой большой депрессии. Лечение тяжёлых эпизодов обсуждается отдельно. (См.  «Антенатальная униполярная большая депрессия: лечение тяжёлой депрессии».)

Пациентам с двумя до четырьмя симптомами депрессии, продолжающимися не менее двух недель и без истории мании или гипомании (таблица 5), диагностируют униполярную малую депрессию. (См.  разделы «Лёгкая депрессия у взрослых: эпидемиология, клиническая картина и диагностика», раздел «Диагностика » и  «Лёгкая депрессия у взрослых: лечение».)

ЛЕЧЕНИЕ ЛЁГКИХ И УМЕРЕННЫХ СИМПТОМОВ —

Мы рекомендуем, чтобы острое лечение беременных пациенток с лёгкой и умеренной униполярной большой депрессией (большого депрессивного расстройства) проводилось согласно последовательности, описанной в подразделах ниже. Пациенты обычно начинают с начальной терапии и продвигаются по каждому этапу, пока не реагируют на них.

Стандартные методы лечения включают психотерапию и антидепрессанты. Выбор зависит от таких факторов, как анамнез пациента, его предпочтения и доступность лечения [1,4,13,16-22].

Пациентам с лёгкой и умеренной дородовой большой депрессией, которые получают стандартное лечение, мы рекомендуем также назначать одно или несколько дополнительных методов лечения; Конкретный адъюнкт зависит от предпочтений пациента и доступности. (См. ниже раздел «Вспомогательные методы» .)

Начальное лечение

Команда по установке и лечению

●Обстановка — Большинство пациентов, рассматривающих лечение перинатальной депрессии, предпочитают получать помощь в своей акушерской клинике, либо от акушера, либо от специалиста по психическому здоровью, работающему в клинике [23].

●Мультидисциплинарная команда — Пациентам с антенатальной депрессией обычно лучше всего помогает мультидисциплинарная команда, включающая акушера, терапевта и психиатра. Антенатальная депрессия затрагивает как плод/младенца, так и мать; Таким образом, клиницисты и пациенты должны взвесить влияние лечения на беременность, плод, роды, новорождённое и ребёнка при управлении депрессией [4,16,24,25]. Коммуникация между всеми вовлечёнными специалистами важна для передачи последовательных сообщений о повышении посещаемости лечения.

●Направление — врачи первичной помощи и акушеры часто лечат беременных пациенток с острой униполярной большой депрессией. Однако диагноз может быть неясным, или эти клиницисты могут не чувствовать себя комфортно в управлении антенатальной депрессией и направлять пациентов к психиатрам; Направления также делаются по запросу пациентов. Кроме того, направление обычно рекомендуется пациентам с любым из следующих [4,24,26,27]:

•Тяжёлая униполярная депрессия (см.  «Антенатальная униполярная большая депрессия: лечение тяжелой депрессии», раздел «Определения»)

•Биполярная большая депрессия (см.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», раздел «Униполярная большая депрессия»)

•Суицидальные мысли или поведение (см. «Суицидальные мысли и поведение у взрослых»)

•Агрессивное поведение (см. «Остро возбуждённый или агрессивный взрослый: обзор, оценка и нефармакологическое управление»)

•Психотические признаки (например, бред или галлюцинации) (см. «Большая униполярная депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика»)

•Кататония (см.  «Кататония у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика»)

•Плохое суждение, что это подвергает пациента или других лиц непосредственной опасности (включая других детей матери)

•Психиатрические сопутствующие заболевания, такие как тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (см.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Психиатрия»).

•Отсутствие ответа на первоначальное или последующее лечение психотерапией или фармакотерапией

Кроме того, направление в социальную работу может быть уместным. Признаки включают проблемные социальные обстоятельства, такие как насилие со стороны интимного партнёра или другие травмы, безработица, бедность или бездомность. Социальные работники также могут способствовать освоению лечения.

Образование

●Клинические особенности и лечение — Образование включает информацию о симптомах, оценке и диагностике депрессии; течение болезни; и варианты лечения [16]. При дородовой униполярной большой депрессии мы рекомендуем психообразование для пациента и его семьи, несмотря на ограниченные доказательства её эффективности в этой популяции [24,28,29]. Обучение детородящих пациентов о депрессии соответствует нескольким рекомендациям по лечению [26,30-34].

●Забота о себе — в рамках психообразования пациентам также рекомендуется достаточный отдых, находить время для себя, поддерживать стабильный цикл сна и бодрствования, снижать стрессовые факторы, просить и принимать поддержку семьи и сверстников, а также продолжать предбеременные тренировки. (См. ниже разделы «Дополнительные методы лечения » и  «Физические упражнения во время беременности и послеродовой период».)

●Подбор материала для беременности — представленный материал должен быть адаптирован для дородовой депрессии. Например, клиницисты могут уточнить, что соматические симптомы тяжёлой депрессии, такие как изменения сна, уровня энергии и аппетит, пересекаются с изменениями, наблюдаемыми у беременных пациенток, не испытывающих депрессии. Обучение пациентов о дородовой большой депрессии может помочь им принять свою болезнь и улучшить соблюдение результатов лечения и лечения.

Обсуждение депрессии во время беременности также должно включать информацию о потенциальных рисках нелеченной депрессии. (См.  «Антенатальная депрессия: беременность и неонатальные исходы» и  «Антенатальная депрессия: риски аномального развития младенцев и детей» и  «Антенатальная депрессия: риски когнитивных нарушений и психопатологии у потомства».)

●Соблюдение лечения — плохое соблюдение лечения часто встречается у пациентов с психическими расстройствами, включая антенатальную депрессию. Препятствия для оказания помощи включают стоимость, логистику, недоверие к клиницистам и стигму [17]. Краеугольным камнем оптимизации соблюдения является обучение пациентов о депрессии, а также о цели и проведении лечения. Регулярные последующие контакты, особенно после начала терапии, могут улучшить соблюдение приёма.

●Отцовская депрессия — Мы также рекомендуем проводить образование, чтобы справиться со стрессом, с которым сталкиваются некоторые отцы в перинатальный период, который, по-видимому, достигает пика при рождении и может привести к тревожности и депрессии [30,35]. Факторы, связанные с отцовским стрессом, включают негативные чувства по поводу беременности, страх родов и родов, ограничения роли отца и чувство неспособности обеспечить уход за младенцем и детьми.

Психотерапия — Для начального лечения лёгких и умеренных эпизодов дородовой униполярной большой депрессии (депрессии во время беременности) мы рекомендуем структурированную психотерапию, особенно для пациентов, у которых не было истории тяжёлой депрессии и которые психологически ориентированы (то есть способны к самоанализу и интересуются мыслями и чувствами, приводящими к поведению). Психотерапия также рекомендуется пациентам, предпочитающим её, включая тех, кто ранее успешно проходил лечение от тяжелой депрессии антидепрессантами, но никогда не проходил психотерапию. Некоторые беременные пациентки предпочитают психотерапию фармакотерапии из-за опасений по поводу воздействия лекарств на плод. Применение психотерапии в качестве начального лечения при лёгкой и умеренной перинатальной депрессии соответствует нескольким рекомендациям по лечению [22,26,27,30,36,37].

Доказательства применения психотерапии при антеннатальной депрессии включают рандомизированные исследования, которые показали, что психотерапия эффективна в общей популяции. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Эффективность психотерапии».)

Кроме того, исследования показывают, что психотерапия может смягчать пренатальную депрессию [38]. Мета-анализ 18 исследований показал, что улучшение было выше при психотерапии, чем при контрольных состояниях, а клинический эффект был устойчивым (размер эффекта 0,8, 95% ДИ 0,2-1,5) и сохранялся не менее 6–12 месяцев [39]. Однако гетерогенность между исследованиями была значительной.

●**Модификация психотерапии для беременных** пациентов – В идеале психотерапия для униполярной большой депрессии у беременных пациентов специально адаптирована к этой группе с учетом следующих проблем [10,11]:

•Привязанность — эмоциональная связь между пациентом и плодом

•Стратегии преодоления депрессии

•Ожидания материнства и то, что нужно чувствовать

•Симптомы беременности, которые могут пересекаться с депрессией

•Стигма депрессии

•Вовлечённость партнёра и удовлетворение пары

•Препятствия для получения психотерапии, такие как уход за детьми и ограничения по времени

В систематическом обзоре пяти рандомизированных исследований, которые показали, что разные типы и форматы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) эффективны при антенатальной депрессии, исследователи пришли к выводу, что различные протоколы КПТ сопоставимы, поскольку каждый из них адаптирован к беременности [10].

●**Продолжительность адекватного лечебного испытания** — психотерапии, которые мы проводим при лёгкой и умеренной антенатальной депрессии, ограничены по времени (например, 10 сеансов в неделю). Поэтому мы обычно проводим целый курс терапии, несмотря на отсутствие реакции, которое сохраняется на промежуточных этапах.

●**Предпочтительная психотерапия** — Среди различных психотерапий мы обычно применяем либо КПТ, либо межличностную психотерапию [40]. Эти две терапии были более широко изучены в перинатальных популяциях, чем другие варианты [39], и также являются наиболее широко изученными в общей популяции. Если у пациента была история успешного лечения определённой психотерапией, используется та же схема лечения во время беременности.

Конкретный выбор между КПТ и межличностной психотерапией определяется доступностью и предпочтениями пациента, а также специфическими симптомами депрессии:

• **Когнитивно-поведенческая терапия** — У пациентов с выраженными дисфункциональными мыслями, убеждениями и установками (например, «Я не годен») или выраженными симптомами тревожности используем КПТ. При депрессии, которая включает выраженную инактивациюМы используем КПТ, которая делает акцент на поведенческой активации.

-Применение — КПТ при тяжёлой депрессии сочетает когнитивную и поведенческую терапию. Когнитивная терапия пытается изменить дисфункциональные мысли и представления о болезнях; одна из техник — когнитивная реструктуризация, которая включает переосмысление искажённых мыслей (например, «Я буду ужасной матерью») путём эмпирического тестирования и рассмотрения более благоприятных объяснений или результатов.

Поведенческая терапия направлена на изменение проблемного поведения, возникающего в ответ на дисфункциональные мысли, симптомы депрессии и воздействие окружающей среды; Конкретные техники включают поведенческую активацию (противодействие инерции и избеганию путём назначения пациентам полезных занятий между сеансами лечения), решение проблем (выявление проблемы, генерация множества решений, рассмотрение последствий каждого решения, выбор одного решения и реагирование на него), прогрессивное мышечное расслабление, дыхательные упражнения на живот и физические упражнения.

Дополнительная информация об проведении КПТ обсуждается в другом месте. (См.  «Обзор психотерапии».)

-Эффективность – Рандомизированные исследования в общей популяции пациентов с депрессией показали, что КПТ эффективна. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Психотерапия».)

Исследования также показывают, что КПТ может быть полезной при антенатальной депрессии [1,10,22,41,42]. В одном мета-анализе (семь исследований, n = 1300 пациентов) снижение симптомов депрессии было умеренным или значительным (размер эффекта -0,6, 95% ДИ -0,5 до -0,7). Второй мета-анализ (семь исследований, n = 670) показал, что улучшение депрессии было значительным (размер эффекта 1,1, 95% ДИ 0,4–1,8) [43].

Кроме того, острая реакция на КПТ в дородовом периоде, по-видимому, сохраняется без остановки в послеродовом периоде [43].

Использование КПТ при лёгкой и умеренной антеннатальной большой депрессии соответствует практическим рекомендациям [30].

•**Межличностная психотерапия** — если депрессивный синдром возникает в контексте споров о ролях (конфликты с партнёром или другими из-за разных ожиданий относительно отношений), переходов ролей (значительные изменения в жизненных ролях или обстоятельствах, таких как беременность) или горя, мы рекомендуем межличностную психотерапию. Терапия направлена на улучшение проблемных межличностных отношений или обстоятельств, напрямую связанных с текущим депрессивным эпизодом.

Применение межличностной психотерапии обсуждается отдельно. (См. раздел «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: конкретные вмешательства и методы», раздел «Проведение межличностной психотерапии».)

Доказательства эффективности межличностной психотерапии включают рандомизированные исследования в общей популяции. (См. раздел «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: показания, теоретическая основа, общие понятия и эффективность», раздел «Доказательства эффективности».)

Рандомизированные исследования также показали, что межличностная психотерапия может быть эффективной у пациентов с антенатальной депрессией [1,22,44]. В следующих исследованиях клиническая польза была умеренной или большой:

-Мета-анализ четырёх исследований (n = 277) показал, что снижение депрессивных симптомов было более заметным при межличностной терапии, чем при контрольных состояниях (размер эффекта -0,7, 95% ДИ -0,1–-1,3) [45]. Однако гетерогенность между исследованиями была значительной.

-Последующее исследование (n = 234) показало, что улучшение депрессии было выше при межличностной психотерапии плюс обычной помощи, чем при обычном уходе (размер эффекта 0,6, 95% ДИ 0,2–0,9) [46].

Использование межличностной терапии при лёгкой и умеренной дородовой большой депрессии соответствует практическим рекомендациям [30].

●**Разумные альтернативы** — если психотерапия показана при лёгких и умеренных эпизодах дородовой униполярной большой депрессии, а КПТ и межличностная терапия отклоняются или недоступны, разумные альтернативы включают следующие [40]:

• **Когнитивная терапия на основе осознанности** — когнитивная терапия на основе осознанности — это групповая программа обучения навыкам, сочетающая клиническое применение медитации осознанности с элементами КПТ. Терапия — это один из видов вмешательства на основе осознанности; другой — снижение стресса на основе осознанности [47].

Многочисленные рандомизированные исследования в общей популяции пациентов с униполярной большой депрессией показывают, что когнитивная терапия на основе осознанности эффективна. Дополнительная информация об эффективности и применении когнитивной терапии, основанной на осознанности, обсуждается отдельно. (См.  «Униполярная большая депрессия: лечение с помощью когнитивной терапии на основе осознанности».)

Кроме того, исследования показали, что когнитивная терапия на основе осознанности может быть эффективна при антенатальной депрессии. В качестве примера, метаанализы исследований (семь и три) показали значительный клинический эффект [47,48]:

-Размер эффекта -0,9, 95% ДИ -0,2 до -1,6

-Размер эффекта 1,1, 95% ДИ 0,6–1,6

Кроме того, польза сохранялась в послеродовом периоде [48]. Однако гетерогенность между исследованиями была большой [48].

Использование когнитивной терапии на основе осознанности при антеннатальной депрессии соответствует практическим рекомендациям [30].

• **Поведенческая активация** – Поведенческая активация является разновидностью поведенческой терапии и является основным элементом КПТ. Поведенческая активация включает клинические стратегии, включающие самомониторинг, структурирование и планирование вознаграждающих мероприятий, снижение избегающего поведения и улучшение навыков решения проблем. Использование поведенческой активации при лёгкой и умеренной дородовой большой депрессии соответствует практическим рекомендациям [30].

Доказательства в пользу поведенческой активации при антеннатальной депрессии включают несколько рандомизированных исследований в общей популяции пациентов с тяжёлой депрессией. Кроме того, одно рандомизированное исследование (n = 163) показало, что ремиссия наблюдалась у большего числа пациентов, получивших поведенческую активацию (10 еженедельных сеансов) плюс обычную помощь, чем обычное лечение (56 против 30 процентов) [49]. Улучшение тревожности и воспринимаемого стресса также было лучше при поведенческой активации.

Дополнительная информация о применении и эффективности поведенческой активации в общей популяции пациентов с тяжёлой депрессией обсуждается отдельно. (См.  «Терапия поведенческой активации для лечения униполярной большой депрессии».)

• **Психодинамическая психотерапия (краткосрочная)** — краткосрочная психодинамическая психотерапия основана на теории, что детские переживания, прошлые неразрешённые конфликты и прошлые отношения существенно влияют на текущую жизненную ситуацию человека. Взрослые отношения считаются побочным продуктом бессознательных паттернов, возникающих в детстве, и психодинамическая психотерапия пытается выявить бессознательные паттерны межличностных отношенийNSHIP, конфликты и желания, вызывающие депрессию.

Дополнительная информация о применении и эффективности психодинамической психотерапии в общей популяции обсуждается отдельно. (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: психодинамическая психотерапия».)

• **Поддерживающая психотерапия** — поддерживающая психотерапия сосредоточена на текущих проблемных отношениях и неадаптивных моделях поведения и эмоциональных реакций для лечения депрессии путём повышения самооценки, психологического функционирования и адаптивных навыков. Дополнительная информация о применении и эффективности поддерживающей психотерапии в общей популяции обсуждается отдельно. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: поддерживающая психотерапия», раздел «Доказательства эффективности».)

• **Семейная/парная терапия** — для беременных пациенток с лёгкими и умеренными депрессивными расстройствами, возникшими из-за плохого функционирования семьи и проблем в отношениях, семейная/парная терапия может использоваться как первичное или дополнительное лечение, основанное на рандомизированных исследованиях у пациентов, которые обычно не были беременны.

Во время оценки для семейной терапии пациентов следует оценивать индивидуально для обеспечения конфиденциальности, особенно при скрининге на насилие со стороны интимного партнёра, а также вместе с партнёром для оценки любых разногласий в отношениях. Оценка семей, а также эффективность и проведение семейной терапии обсуждаются отдельно. (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: семейная и семейная терапия».)

Роль фармакотерапии — Для пациентов с предыдущей историей униполярной большой депрессии, особенно тех, кто успешно проходил лечение антидепрессантами в прошлом, мы часто используем антидепрессант в качестве начального лечения дородовой большой депрессии. Этот подход соответствует рекомендациям по лечению [30,36,50]. Антидепрессанты также рекомендуются, если психотерапия недоступна, а также пациентам, предпочитающим фармакотерапию, включая тех, кто ранее не реагировал на психотерапию.

Если у пациента была история успешного лечения определённым антидепрессантом, тот же препарат используется во время беременности [50]. Однако мы избегаем ингибиторов моноаминоксидазы из-за опасений по поводу рисков для безопасности и стараемся избегать трициклических препаратов из-за опасений по поводу переносимости. Мы также стараемся избегать относительно новых препаратов (например, гепирона и бупропион-декстрометорфана), поскольку о их тератогенном эффекте известно меньше.

Информация о назначении антидепрессанта при антенатальной депрессии обсуждается отдельно. (См.  «Антенатальная униполярная большая депрессия: лечение тяжёлой депрессии».)

Дополнительные методы лечения — Помимо использования стандартного лечения с психотерапией и фармакотерапией при лёгкой и умеренной антентальной большой депрессии, мы предлагаем следующие варианты в качестве дополнительных вмешательств [51]. Несколько адъюнктов могут использоваться одновременно. Конкретный выбор зависит от эффективности, предпочтений пациентов и доступности.

Дополнительные методы лечения, подтверждающие эффективность при антенатальной депрессии, депрессии в целом или общей популяции беременных пациенток, включают:

●**Физические упражнения **– Рекомендуем заниматься спортом при лёгкой и умеренной дородовой большой депрессии [52]. Физические упражнения обычно представляют собой аэробные занятия (например, бег и плавание), силовые тренировки и йогу [53-55]. На основе рандомизированных исследований мы рекомендуем, чтобы физически здоровые пациенты выполняли не менее 30–60 минут аэробных упражнений или йоги умеренной интенсивности три-пять раз в неделю в течение 6–10 недель [30,56].

Доказательства использования упражнений при антенатальной депрессии включают несколько мета-анализов рандомизированных исследований [53,54,57]. Например, снижение депрессивных симптомов в относительно больших (n = 1400 и 1463) исследованиях было умеренным или большим [55,56]:

•Размер эффекта -0,6, 95% ДИ -0,3 до -0,8

•Размер эффекта -0,8, 95% ДИ -0,4 до -1,3

Однако гетерогенность между исследованиями была большой [55,56].

Рекомендации о физических упражнениях при антеннатальной депрессии соответствуют практическим рекомендациям [30]. Кроме того, физическая активность обычно рекомендуется для широкой популяции, включая тех, кто страдает депрессией или беременности и не имеет медицинских или акушерских противопоказаний. (См.  разделы «Назначение упражнений и рекомендации для взрослых» и  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», разделы «Упражнения и физическая активность » и  «Упражнения во время беременности и послеродового периода».)

●**Акупунктура** – Акупунктура может быть эффективна для общей популяции пациентов с униполярной большой депрессией (большим депрессивным расстройством). (См.  раздел «Обзор клинического применения акупунктуры», раздел «Психиатрические и сонные заболевания » и  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Другие вмешательства».)

Кроме того, рандомизированные исследования показывают, что акупунктура может быть полезной при антенатальной депрессии [58]. Например, восьминедельное исследование (n = 101) показало, что ответ происходил чаще, чем при 12 сеансах акупунктуры, специфичной для депрессии, по сравнению с акупунктурой, не специфичной для депрессии (63 против 38 процентов пациентов) [59]. Частота побочных эффектов (например, ощущения усталости после лечения) для обеих групп была сопоставимой.

Использование акупунктуры при лёгкой и умеренной дородовой большой депрессии соответствует практическим рекомендациям [30,37].

●**Массажная терапия** — массажная терапия, обычно проводящаяся раз или два в неделю, может быть полезна при лёгкой и умеренной антеннатальной депрессии. Мета-анализ четырёх рандомизированных исследований (n = 286), проведённый той же группой исследователей, показал, что снижение симптомов депрессии было сильнее при массажной терапии, чем при контрольных состояниях, а клинический эффект был умеренным или большим (размер эффекта -0,6, 95% ДИ -0,3–-0,9) [60]. Использование массажной терапии при лёгкой и умеренной антенатальной большой депрессии соответствует практическим рекомендациям [30].

● **Омега-3 жирные кислоты** – Мы рекомендуем пациентам с антенатальной депрессией употреблять продукты или добавки с омега-3 (n-3) полиненасыщенными жирными кислотами (например, морепродукты), что соответствует рекомендации для общей популяции беременных пациенток потреблять эти продукты. (См. «Потребление рыбы и морские добавки омега-3 жирных кислот во время беременности».)

Употребление рыбы или добавок или обогащённого пищевого источника морских омега-3 жирных кислот может быть полезным для пациентов с антенатальной депрессией, которая, по-видимому, связана с низким уровнем этих незаменимых жирных кислот в сыворотке [61]. Мета-анализ Из шести наблюдательных исследований у беременных пациенток уровень омега-3 жирных кислот в сыворотке был ниже у пациентов с антенатальной депрессией по сравнению со здоровыми контролями [62].

Однако рандомизированные исследования омега-3 жирных кислот для лечения депрессии, включая антенатальную депрессию, дали смешанные результаты [63-65]:

•В общей популяции пациентов с униполярной большой депрессией метаанализы исследований, сравнивавших омега-3 жирные кислоты с плацебо, дали противоречивые результаты. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: исследовательское и нестандартное лечение», раздел «Омега-3 жирные кислоты».)

•Среди пациентов с антенатальной депрессией мета-анализы исследований дали непоследовательные результаты: некоторые показали пользу [66,67], другие — нет [68,69]. Кроме того, многочисленные практические рекомендации, направленные на дородовую депрессию, подтверждают, что данные о омега-3 жирных кислотах слабы или непоследовательны [22,30,65].

Кроме того, следующие дополнительные препараты приемлемы для пациентов, которые их запросят, несмотря на неопределённую эффективность:

●**Библиотерапия** — библиотерапия включает чтение бумажных или онлайн-цифровых материалов о клинических особенностях и лечении тяжелой депрессии. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Библиотерапия».)

●**Яркая световая терапия** — яркая световая терапия может быть полезной при сезонных аффективных расстройствах как самостоятельное лечение, а также помочь пациентам с несезонными депрессивными синдромами. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Яркая световая терапия».)

Однако неясно, полезна ли яркая световая терапия при несезонной антенатальной депрессии. Хотя небольшой мета-анализ семи исследований у пациенток с пренатальной или послеродовой депрессией (n = 231) показал, что яркая световая терапия даёт небольшую или умеренную клиническую пользу (размер эффекта 0,3, 95% ДИ 0,1-0,6), анализ подгрупп беременных (три исследования, n = 49) не показал пользы [70], что соответствует предыдущему отрицательному метаанализу [45].

Информация о применении, безопасности и побочных эффектах яркой световой терапии обсуждается отдельно. (См.  раздел «Сезонное аффективное расстройство: лечение», раздел «Яркая световая терапия».)

●**Группы поддержки сверстников** — поддержка взаимных включает группы самопомощи и услуги, предоставляемые обученными коллегами. Хотя мы не рекомендуем поддерживать сверстников при антенатальной униполярной депрессии, разумно предоставлять информацию о ней пациентам, получающим стандартное лечение антидепрессантами или психотерапией. Риск вреда от поддержки сверстников низок, и вмешательство соответствует практическим рекомендациям [30].

Рандомизированные исследования показывают, что поддержка сверстников может быть неэффективна при антенатальной депрессии. Хотя мета-анализ 16 исследований (n>3100 пациентов) показал, что поддержка сверстников помогла предотвратить или лечить перинатальную депрессию, в подгруппе с дородовой депрессией польза была сопоставима с контрольными состояниями [71].

Дополнительная информация о поддержке сверстников при депрессии обсуждается отдельно. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Группы поддержки сообщества».)

Продолжение

Мониторинг — Мы рекомендуем регулярно отслеживать симптомы дородовой депрессии во время лечения с помощью самооценки, 10-пунктной шкалы Эдинбургской послеродовой депрессии (рисунок 1A-B) [72]. Шкала может быть завершена менее чем за пять минут в зале ожидания непосредственно перед визитом к врачу.

Хотя инструмент изначально разрабатывался как скрининговый инструмент, мы считаем его полезным и для мониторинга реакции на лечение. Пункты, спрашивающие о соматических симптомах депрессии, таких как сон и аппетит, не включаются в шкалу, поскольку эти симптомы часто встречаются у беременных пациенток без депрессии [73]. Шкала приемлемая для большинства пациентов и клиницистов [74], легко оценивается и доступна более чем на 50 языках [75]. Ответы оцениваются на 0, 1, 2 или 3, максимальный балл — 30. В исследованиях, оценивавших инструмент как скрининговый инструмент, оценки ≥12 или 13 выявили большинство пациентов с тяжелой депрессией. Однако во многих исследованиях использовался пороговый балл ≥10 [76].

Альтернативой Эдинбургской послеродовой шкале депрессии является самоотчетная анкета о здоровье пациентов из девяти пунктов (таблица 4). Однако Опросник здоровья пациентов содержит пункты об изменениях аппетита, энергии и сна, которые могут отражать физические последствия беременности, а не депрессии [1].

Хотя было разработано приложение для смартфона для мониторинга беременных пациенток с депрессивными симптомами [77], это не является частью стандартного ухода.

Общая информация о мониторинге симптомов депрессии во время лечения обсуждается отдельно. (См.  «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

Пациенты, устойчивые к лечению — Пациенты с лёгкими и умеренными эпизодами дородовой большой депрессии могут не реагировать на первоначальное лечение; Реакция обычно определяется как уменьшение исходных симптомов ≥50 процентов. Если пациенты с дородовой униполярной большой депрессией не реагируют на первоначальное лечение, мы рекомендуем врачам заняться следующими вопросами:

●Диагностика — Убедитесь, что у пациента униполярная большая депрессия, а не другое состояние, например, биполярная депрессия. (См.  разделы «Униполярная большая депрессия во время беременности: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Дифференциальная диагностика » и  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию», раздел «Дальнейшая оценка и дифференциальная диагностика».)

●Сопутствующая болезнь — если существует психиатрическое расстройство, отличное от тяжёлой депрессии, и оно более выражено, лечение должно сосредоточиться на основной проблеме. Возможные сопутствующие заболевания включают тревожные расстройства, расстройства личности или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Психиатрия».)

●Соблюдение — Спросите о соблюдении лечения, поскольку несоблюдение является частым явлением при лечении психических расстройств; Улучшение соблюдения домашних заданий по психотерапии или фармакотерапии может превратить нереагирующих в реагирующих. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: общие принципы и прогноз», раздел «Соблюдение лечения».)

>●Жизненные стрессоры – Определите, есть ли значимые жизненные стрессоры (например, неподдерживающий партнёр), требующие внимания.

Если эти проблемы не учитывают отсутствие ответа на первоначальное лечение с помощью структурированной психотерапии (например, КПТ или межличностной терапии), следующий этап лечения зависит от степени пользы первоначального лечения:

●Для пациентов, достигших частичного ответа (например, снижения исходных симптомов на 25–49 процентов), мы рекомендуем увеличить общее количество сеансов (например, от 12 до 16 сеансов вместо 10), исходя из нашего клинического опыта. Кроме того, некоторые клиницисты увеличивают частоту и/или интенсивность лечения, проводя две сессии в неделю вместо одной в неделю, или направляя пациента в интенсивную амбулаторную программу или программу частичной госпитализации.

●Пациентам, проходящим либо КПТ, либо межличностную терапию и достигающих лишь минимального ответа (например, улучшения <25 процентов), мы рекомендуем перейти на другую психотерапию, исходя из нашего клинического опыта. Если переключение невозможен из-за отсутствия доступности, разумной альтернативой является переход на психотерапию, отличную от КПТ или межличностной терапии.

Однако, независимо от того, реагируют ли пациенты на первоначальное лечение психотерапией, разумно перейти от психотерапии к фармакотерапии. Антидепрессанты являются стандартным лечением тяжелой антенатальной депрессии, а выбор и назначение антидепрессанта при лёгкой и умеренной антенатальной депрессии одинаково для тяжелой антенальной депрессии. Препарат титрируется аналогичным образом, и врачи должны лечить его до ремиссии. (См.  раздел «Антенатальная униполярная большая депрессия: лечение тяжёлой депрессии», раздел «Первичное лечение».)

Пациенты, резистентные к лечению — Пациенты с лёгкой и умеренной антенатальной депрессией могут не реагировать на последовательные курсы психотерапии или не принимать последовательные курсы психотерапии, либо психотерапия может быть недоступна. Для этих пациентов мы рекомендуем использовать антидепрессанты, основанные на рандомизированных исследованиях в общей популяции. В качестве примера, сетевой метаанализ 432 исследований (n>100 000 пациентов) показал, что все изучаемые антидепрессанты первого и второго поколения эффективнее плацебо в достижении ремиссии (коэффициенты вероятностей варьируются от 1,2 до 2,0) [78]. (См.  разделы «Антенатальная униполярная большая депрессия: лечение тяжёлой депрессии», раздел «Антидепрессант » и  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к начальному лечению», раздел «Эффективность антидепрессантов».)

Поддерживающее лечение — Продолжение терапии обычно рекомендуется пациентам, реагируемым на острое лечение униполярной большой депрессии, а дополнительное поддерживающее лечение — для пациентов с повышенным риском рецидива. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение».)

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛЫХ СИМПТОМОВ —

Лечение тяжелой дородовой униполярной большой депрессии обсуждается отдельно. (См.  «Антенатальная униполярная большая депрессия: лечение тяжёлой депрессии».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы по основам (см.  «Обучение пациентов: депрессия во время и после беременности (Основы)» и  «Обучение пациентов: депрессия во время и после беременности — инструкции по выписке (Основы)»,  а также «Обучение пациентов: депрессия у взрослых (Основы)» и  «Обучение пациентов: преодоление высоких цен на лекарства (Основы)»).

●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: депрессия у взрослых (за пределами основ)» и «Образование пациентов: преодоление высоких цен на рецептурные лекарства в США (за пределами основ)»)

Другие ресурсы для пациентов с антенатальной депрессией (депрессией во время беременности) включают следующее:

●Горячая линия – Беременные пациенты, ищущие поддержку в области психического здоровья в США, могут позвонить по номеру 1-833-943-5746, это бесплатная горячая линия с консультантами, способными предоставить краткие вмешательства и направления в группы поддержки. Горячая линия администрируется Управлением ресурсов и услуг здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США. Однако эта услуга не предназначена для лиц, переживающих психиатрические неотложные ситуации; вместо этого им следует связаться с Национальной линией по предотвращению самоубийств по телефону 1-800-273-8255.

●Онлайн-брошюра — Национальный институт здравоохранения США публикует онлайн-брошюру под названием «Перинатальная депрессия». В брошюре содержится информация о симптомах, факторах риска и лечении дородовой депрессии (депрессия во время беременности) и послеродовой депрессии (депрессия после беременности).

●Другие онлайн-ресурсы – Программа доступа к детской психиатрии штата Массачусетс предоставляет информацию о психическом здоровье беременных пациенток и телефонных контактов; объект управляется Департаментом психического здоровья штата Массачусетс.

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Профилактика** — Селективная профилактика антеннатальной депрессии нацелена на подгруппу беременных пациенток с повышенным риском, например, с предыдущей историей перинатальной или неперинатальной депрессии. Пациентам с повышенным риском антенатальной депрессии мы рекомендуем психотерапию для предотвращения начала заболевания, а не внимательное ожидание (степень 2C). Наиболее широко изученные методы терапии для этой группы включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и межличностную психотерапию, но разумно использовать и другие устоявшиеся психотерапии. (См. выше раздел «Пациенты в группе риска ».)

●**Вопросы предварительной обработки**

•**Подтвердить диагноз** – Эпизод униполярной большой депрессии — это период, длящийся не менее двух недель, с пятью или более из следующих симптомов: подавленное настроение, потеря интереса или удовольствия от большинства или всех видов деятельности, бессонница или гиперсомния, изменение аппетита или веса, психомоторная задержка или возбуждение, низкая энергия, низкая концентрация,  вина или мысли о никчёмности, а также повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве (таблица 1). (См. раздел «Подтвердить диагноз» выше.)

• **Оценить тяжесть заболевания**

-Лёгкие и умеренные эпизоды — лёгкие и умеренные эпизоды униполярной большой депрессии обычно характеризуются пятью или шестью симптомами депрессии. Пациенты с легкой и умеренной формой заболевания не проявляют суицидального поведения или явных нарушений функционирования, и обычно могут лечиться в амбулаторных или частично стационарных условиях.

-Тяжёлые эпизоды — тяжёлая униполярная большая депрессия характеризуется семью-девятью симптомами депрессии. Тяжело больные пациенты часто сообщают о суицидальных мыслях и поведении, а также обычно демонстрируют явные нарушения функционирования. Пациентов с тяжёлой депрессией следует направлять к психиатру для лечения, и часто требуется стационарная госпитализация. (См. выше раздел «Оценка тяжести заболевания ».)

●**Первичное лечение** – Для первичного лечения лёгкой и умеренной антенатальной униполярной большой депрессии мы рекомендуем КПТ или межличностную психотерапию вместо других методов лечения (степень 2C). Обе психотерапии показали свою эффективность как в общей популяции, так и у беременных пациенток, и психотерапия позволяет избежать воздействия потенциальных побочных эффектов фармакотерапии на плод. Другие психотерапии — разумные альтернативы. В идеале психотерапия специально ориентирована на антенатальную депрессию, решая такие проблемы, как пересечение симптомов депрессии и беременности. (См. «Психотерапия » выше.)

Антидепрессанты — разумная альтернатива психотерапии для некоторых пациентов. (См. выше раздел «Роль фармакотерапии ».)

Мы поощряем физические упражнения у пациентов с антенатальной депрессией. Другие дополнительные методы терапии (например, акупунктура и массажная терапия) имеют менее уверенные доказательства эффективности, но разумны для заинтересованных пациентов. (См. выше в разделе «Сопорядочные методы» .)

● **Пациенты, устойчивые к лечению **– Пациенты с лёгкой и умеренной антенатальной депрессией могут не реагировать на первоначальное лечение психотерапией. Следующий этап лечения зависит от степени эффективности начального лечения:

•Пациенты, достигшие частичного ответа, обычно получают больше сеансов той же психотерапии (например, 12–16 сеансов вместо 10), и могут посещаться чаще (например, два сеанса в неделю, а не один в неделю).

•Пациентов, достигающих лишь минимального ответа, обычно переводят на другую психотерапию (например, от КПТ к межличностной терапии).

Однако, независимо от того, реагируют ли пациенты на первоначальное лечение психотерапией, разумно перейти от психотерапии к фармакотерапии. (См. выше раздел «Пациенты, устойчивые к лечению» .)

● **Пациенты, резистентные к лечению** – Пациентам с лёгкой и умеренной антенатальной депрессией, которые не реагируют на последовательные курсы психотерапии, а также для тех, кто отказывается от психотерапии или для которых она недоступна, мы рекомендуем антидепрессант (степень 2B). (См. раздел «Роль фармакотерапии» выше и «Антенатальная униполярная большая депрессия: лечение тяжелой депрессии», раздел «Антидепрессант».)

# ССЫЛКИ

* Вигод С.Н., Уилсон Калифорния, Говард Л.М. Депрессия во время беременности. BMJ 2016; 352:i1547.
* Sanmartin MX, Али MM, Чен J, Dwyer DS. Лечение психического здоровья и неудовлетворённая потребность в психической помощи у беременных женщин с тяжёлым депрессивным эпизодом в Соединённых Штатах. Психиатрическая служба 2019; 70:503.
* Комитет ACOG по практическим бюллетеням — акушерство. ACOG Practice Bulletin: Клинические рекомендации по управлению акушерами-гинекологами No 92, апрель 2008 года (заменяют практический бюллетень No 87, ноябрь 2007 года). Использование психиатрических препаратов во время беременности и лактации. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. Подтверждено Obstet Gynecol 2018; 131:185. Подтверждено в 2020 году.
* Стюарт DE. Клиническая практика. Депрессия во время беременности. N Engl J Med 2011; 365:1605.
* Осборн Л.М., Герман А., Берт В. и др. Репродуктивная психиатрия: разрыв между клинической потребностью и образованием. Am J Psychiatry 2015; 172:946.
* ЛаРуссо EM, депутат Фримен. Антидепрессанты во время беременности. В: Клиническая фармакология во время беременности, Mattison DR (ред.), Elsevier, Лондон, 2013. стр. 295.
* Рабочая группа по профилактическим услугам США, Карри С.Дж., Крист А.Х. и др. Меры по предотвращению перинатальной депрессии: Рекомендация Рабочей группы по профилактическим услугам США. JAMA 2019; 321:580.
* Виснер К.Л., Миллер Э.С., Тандон Д. Внимание к профилактике — можем ли мы остановить перинатальную депрессию до её начала? Психиатрия JAMA 2019; 76:355.
* О'Коннор Э., Сенгер К.А., Хеннингер М.Л. и др. Вмешательства для профилактики перинатальной депрессии: отчёт о доказательствах и систематический обзор для Рабочей группы по профилактическим услугам США. JAMA 2019; 321:588.
* Шортис Э, Уоррингтон Д, Уиттакер П. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии для лечения антенатальной депрессии: систематический обзор. J Disord Affect 2020; 272:485.
* Haga SM, Drozd F, Lisøy C и др. Mamma Mia — рандомизированное контролируемое исследование интернет-вмешательства при перинатальной депрессии. Psychol Med 2019; 49:1850.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, Арлингтон, Вирджиния, 2013.
* Кирби Н., Килсби А., Уокер Р. Оценка низкого настроения во время беременности. BMJ 2019; 366:l4584.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание, 2010. http://www.psychiatry.org/practice/clinical-practice-guidelines (Дата обращения: 3 октября 2014).
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167 (дополнение):1.
* Шодрон Л.Х. Сложные трудности в лечении депрессии во время беременности. Am J Psychiatry 2013; 170:12.
* Стюарт С., Колева Х. Психологическое лечение перинатальной депрессии. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28:61.
* Мельцер-Броди С., Джонс И. Оптимизация лечения расстройств настроения в перинатальном периоде. Диалоги, Клин Neurosci, 2015; 17:207.
* Бойс П., Гэлбалли М., Снеллен М., Бюист А. Фармакологическое управление большой депрессией во время беременности. В: Психофармакология и беременность: эффективность лечения, риски и рекомендации, Galbally M, Snellen M, Lewis A (ред.), Springer, Heidelberg, 2014. стр. 67.
* Ким ДР, Соккол Л., Барбер Дж.П. и др. Опрос приемлемости пациентом повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) во время беременности. J Disord Affect 2011; 129:385.
* Димиджиан С., Гудман С.Х. Предпочтения и отношение к подходам к профилактике рецидивов/рецидивов депрессии у беременных женщин. Behav Res Ther 2014; 54:7.
* Национальный институт здравоохранения и ухода за передовыми качествами (NICE). Дородовое и послеродовое психическое здоровье: клиническое управление и консультации по обслуживанию. Клиническое руководство NICE 192. Декабрь 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Дата обращения: 1 ноября 2019).
* Гудман, Дж. Х. Взгляды, предпочтения женщин и воспринимаемые препятствия для лечения перинатальной депрессии. Родился в 2009 году; 36:60.
* Национальный институт здравоохранения и ухода за передовыми качествами (NICE). Дородовое и послеродовое психическое здоровье: клиническое управление и консультации по обслуживанию. Клиническое руководство NICE 192. Декабрь 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Дата обращения: 28 января 2016).
* Берт В.К., Расмински С., Мерфи-Барзилай Э., Сури Р. Женщины. В: Издательский учебник по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, седьмое издание, Робертс Л.В. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 1113.
* Йонкерс К.А., Виснер К.Л., Стюарт Д.Э. и др. Управление депрессией во время беременности: отчет Американской психиатрической ассоциации и Американского колледжа акушеров и гинекологов. Общая больница психиатрии 2009; 31:403.
* Ларсен Э.Р., Дамкир П., Педерсен Л.Х. и др. Использование психотропных препаратов во время беременности и грудного вскармливания. Acta Psychiatr Scand Suppl 2015; :1.
* Нгай FW, Chan SW, Ip WY. Влияние программы психообразования при родах на приобретённую находчивость, компетентность материнской роли и перинатальную депрессию: квазиэксперимент. Int J Nurs Stud 2009; 46:1298.
* Хейс Б.А., Мюллер Р., Брэдли Б.С. Перинатальная депрессия: рандомизированное контролируемое исследование дородового образовательного вмешательства для примипар. Родился в 2001 году; 28:28.
* Vigod SN, Frey BN, Clark CT, и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревоги 2024 года по клинической практике по лечению перинатальных расстройств настроения, тревожности и связанных с ними расстройств: Guide de pratique 2024 du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment pour le traitement des troubles de l'humeur, des troubles anxieux et des troubles connexes périnatals. Can J Psychiatry 2025; 70:429.
* Parikh SV, Quilty LC, Ravitz P. и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 2. Психологическое лечение. Can J Psychiatry 2016; 61:524.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание (дополнение). Am J Psychiatry 2010; 167:1.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, третье издание. Октябрь 2010 года. http://psychiatryonline.org/guidelines (Дата обращения: 13 февраля 2016).
* Национальный институт здравоохранения и ухода за передовыми качествами (NICE). Депрессия: лечение и управление депрессией у взрослых (обновленное издание). Клиническое руководство 90. Октябрь 2009 года. http://www.nice.org.uk/guidance/cg90 (Дата обращения: 13 февраля 2016).
* Филпотт ЛФ, Лихи-Уоррен П., Фицджеральд С., Сэвидж Э. Стресс у отцов в перинатальный период: систематический обзор. Акушерство 2017; 55:113.
* Психиатрическая помощь в перинатальный период: пересмотр Австралийского руководства по клинической практике 2023 года. Центр перинатального опыта (COPE). https://www.cope.org.au/wp-content/uploads/2023/06/COPE_2023_Perinatal_Mental_Health_Practice_Guideline.pdf (Дата обращения: 27 мая 2025).
* Программа управления медикаментозной терапией Флориды для поведенческого здоровья: рекомендации по психотерапевтическому медикаментозному лечению. 2015 Лечение расстройств настроения во время беременности. http://www.medicaidmentalhealth.org/ViewGuideline.cfm?GuidelineID=102 (Дата обращения: 7 августа 2019).
* Се Х, Цун С, Ван Р и др. Влияние вмешательств в сфере электронного здравоохранения на перинатальную депрессию: мета-анализ. J Disord Affect 2024; 354:160.
* Кёйперс П., Франко П., Чихарова М., и др. Психологическое лечение перинатальной депрессии: мета-анализ. Psychol Med 2023; 53:2596.
* Стюарт DE, Vigod SN. Акушерство и гинекология. В: Издательский учебник Американской психиатрической ассоциации по психосоматической медицине и консультационно-связной психиатрии, третье издание, Levenson JL (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 965.
* Sockol LE. Систематический обзор эффективности когнитивно-поведенческой терапии для лечения и профилактики перинатальной депрессии. J Disord Affect 2015; 177:7.
* Forsell E, Bendix M, Holländare F и др. Интернет-когнитивно-поведенческая терапия при дородовой депрессии: рандомизированное контролируемое исследование. J Disord Affect 2017; 221:56.
* Дули Р.Л., МакАлун Дж. Эффективность дородовой когнитивно-поведенческой терапии при антенатальной и послеродовой депрессии: систематический обзор и метаанализ на основе PRISMA. J Disord Affect 2025; 376:225.
* Sockol LE. Систематический обзор и мета-анализ межличностной психотерапии для перинатальных женщин. J Disord Affect 2018; 232:316.
* ван Равестейн LM, Lambregtse-van den Berg MP, Hoogendijk WJ, Kamperman AM. Вмешательства для лечения психических расстройств во время беременности: систематический обзор и мета-анализ множественного лечения. PLoS One 2017; 12:e0173397.
* Hankin BL, Demers CH, Hennessey EP и др. Влияние кратковременной межличностной терапии на депрессию во время беременности: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2023; 80:539.
* Reangsing C, Punsuwun S, Oerther S. Влияние интервенций, основанных на осознанности (MBI) на депрессию у беременных женщин: систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2024; 352:51.
* Leng LL, Yin XC, Ng SM. Вмешательство, основанное на осознанности, при клинической и субпороговой перинатальной депрессии и тревожности: систематический обзор и мета-анализ рандомизированного контролируемого исследования. Compr Psychiatry 2023; 122:152375.
* Димиджиан С., Гудман С.Х., Шервуд Не.С. и др. Прагматичное рандомизированное клиническое исследование поведенческой активации у беременных женщин с депрессией. J Consult Clin Psychol 2017; 85:26.
* Макаллистер-Уильямс Р.Х., Болдуин Д.С., Кантвелл Р. и др. Консенсусное руководство Британской ассоциации психофармакологии по применению психотропных препаратов до зачатия при беременности и послеродовом периоде, 2017. J Psychopharmacol 2017; 31:519.
* Делияннидис КМ, депутат Фримен. Комплементарные и альтернативные терапии при перинатальной депрессии. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28:85.
* Беклер МА, Хоффман МЦ, Баллон НТ и Шах Р. Интегративные подходы к перинатальной депрессии. В: Учебник по репродуктивному психическому здоровью женщин, Хатнер Л.А., Катапано Л.А., Нейгл-Янг С.М. и др. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2022. стр. 381.
* Дейли А.Дж., Фостер Л., Лонг Г., и др. Эффективность физических упражнений для профилактики и лечения антенатальной депрессии: систематический обзор с мета-анализом. BJOG 2015; 122:57.
* Morres ID, Tzouma NA, Hatzigeorgiadis A и др. Упражнения при перинатальных депрессивных симптомах: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований в перинатальных медицинских учреждениях. J Disord Affect 2022; 298:26.
* Ji M, Li R, Xu Y. Мета-анализ влияния различных методов упражнений на профилактику и лечение перинатальной депрессии. J Disord Affect 2024; 350:442.
* Лю Л, Лю С, Лю Х, Ян Й. Краткое изложение влияния вмешательства с помощью упражнений на антенатальную депрессию и оптимальная программа: систематический обзор и мета-анализ. BMC Беременность при родах 2023; 23:293.
* Gong H, Ni C, Shen X и др. Йога при пренатальной депрессии: систематический обзор и мета-анализ. BMC Psychiatry 2015; 15:14.
* Manber R, Schnyer RN, Allen JJ и др. Акупунктура: перспективное лечение депрессии во время беременности. J Disord Affect 2004; 83:89.
* Manber R, Schnyer RN, Lyell D и др. Акупунктура при депрессии во время беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol 2010; 115:511.
* Холл Х.Г., Кант Р., Мунк Н и др. Эффективность массажа для снижения тревожности и депрессии у беременных женщин; Систематический обзор и мета-анализ. Акушерство 2020; 90:102818.
* Хсу МС, Тун Ци, Чэнь Хэ. Добавление омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в профилактике и лечении материнской депрессии: предполагаемый механизм и рекомендация. J Disord Affect 2018; 238:47.
* Lin PY, Chang CH, Chong MF и др. Полиненасыщенные жирные кислоты в перинатальной депрессии: систематический обзор и мета-анализ. Биологическая психиатрия 2017; 82:560.
* Йонкерс, Канзас. Полиненасыщенные жирные кислоты, сильно ненасыщенные жирные кислоты и перинатальная депрессия. Биологическая психиатрия 2017; 82:542.
* Мишулон Д, депутат Фримен. Омега-3 жирные кислоты в психиатрии. Психиатр Клин Норт Ам, 2013; 36:15.
* Guu TW, Mischoulon D, Sarris J и др. Рекомендации Международного общества по исследованию нутриционной психиатрии по применению омега-3 жирных кислот в лечении большого депрессивного расстройства. Психотер, психосом, 2019; 88:263.
* Чжан М.М., Цзоу И, Ли С.М. и др. Эффективность и безопасность омега-3 жирных кислот при депрессивных симптомах у перинатальных женщин: мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Перевод психиатрии 2020; 10:193.
* Фирузабади Ф.Д., Шаб-Бидар С., Джайеди А. Влияние добавок омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при беременности, лактации и младенчестве: обобщённый обзор мета-анализа рандомизированных исследований. Pharmacol Res 2022; 177:106100.
* Высмеивание RJT, Steijn K, Roos C и др. Добавка омега-3 жирных кислот при перинатальной депрессии: мета-анализ. J Clin Psychiatry 2020; 81.
* Сурадом С, Суттаджит С, Ун-Аром А и др. Добавка омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (n-3 ПНЖК) для профилактики и лечения перинатальной депрессии: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Норд Дж Психиатрия 2021; 75:239.
* Ли Икс, Фан Л, Гуань Л и др. Влияние световой терапии на депрессию и сон у женщин во время беременности или послеродового периода: систематический обзор и мета-анализ. Brain Behav 2023; 13:e3339.
* Фан Кю, Лин Л, Чен Кью и др. Влияние вмешательства с поддержкой сверстников на перинатальную депрессию: мета-анализ. Общая психиатрия 2022; 74:78.
* Кокс Дж.Л., Холден Дж.М., Саговский Р. Обнаружение послеродовой депрессии. Разработка 10-балльной шкалы послеродовой депрессии Эдинбурга. Br J Psychiatry 1987; 150:782.
* Комитет по акушерской практике. Мнение Комитета Американского колледжа акушеров и гинекологов No 630. Скрининг на перинатальную депрессию. Obstet Gynecol 2015; 125:1268.
* Эль-Ден С, О'Реilly CL, Chen TF. Систематический обзор допустимости скрининга перинатальной депрессии. J Disord Affect 2015; 188:284.
* Cox J, Holden J, Henshaw C. Перинатальное психическое здоровье: руководство по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии (EPDS), второе издание, RCPsych Publications, Лондон, 2014.
* Виснер КЛ, Сит ДК, МакШи МС и др. Время начала, мысли о самоповреждении и диагнозы у женщин после родов с положительными результатами депрессии. Психиатрия JAMA 2013; 70:490.
* Hantsoo L, Criniti S, Khan A и др. Мобильное приложение для мониторинга и управления депрессивным настроением у уязвимой беременной группы. Психиатрическая служба 2018; 69:104.
* Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G и др. Сравнительная эффективность и приемлемость 21 антидепрессанта для острого лечения взрослых с большим депрессивным расстройством: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Focus (Am Psychiatr Publ) 2018; 16:420.Тема 108261 версии 21.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Antenatal unipolar major depression: Prevention and treatment
Author:Sophie Grigoriadis, MD, MA, PhD, FRCPC Section Editor:Jennifer Payne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Unipolar major depression is common in pregnant patients (antenatal depression) and is often not treated [1]. In a nationally representative survey in the United States that identified pregnant and nonpregnant patients with major depression, pregnant patients were less likely to receive mental health treatment than nonpregnant patients (49 versus 57 percent) [2]. Untreated disease causes maternal suffering and is associated with poor nutrition, comorbid substance use disorders, poor adherence with antenatal care, postpartum depression, impaired relationships between the mother and her infant and other family members, and an increased risk of suicide [3,4].

Barriers to treatment of antenatal depression include cost, reluctance to engage in treatment (eg, lack of interest in psychotherapy or fear of exposing the fetus to antidepressant medication), unavailability of clinicians, and stigma [3,4]. In addition, many clinicians are uncomfortable prescribing medications for antenatal depression because they lack sufficient experience and expertise [5], and the literature describing pharmacotherapy is often inconsistent [6].

This topic reviews prevention and treatment of mild to moderate episodes of antenatal unipolar major depression. Other topics discuss the clinical features, assessment, and diagnosis of antenatal depression; treatment of severe antenatal and postpartum symptoms; and treatment of postpartum bipolar major depression.

●(See  "Unipolar major depression during pregnancy: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression".)

●(See  "Severe postpartum unipolar major depression: Treatment".)

●(See  "Bipolar disorder in postpartum women: Treatment", section on 'Bipolar major depression'.)

PREVENTION

At-risk patients — Selective prevention targets a subset of patients who are at increased risk for an illness. For pregnant patients with an increased risk of unipolar depression (antenatal depression), we suggest psychotherapy to prevent onset of depression. This approach is consistent with practice guidelines from the United States Preventive Services Task Force [7].

●**Risk factors** – Risk factors for unipolar depression during pregnancy include [7,8]:

•Prior history of perinatal or nonperinatal depression – This appears to be the most important risk factor

•Young age (eg, adolescence)

•Low income

•Prior history of physical or sexual abuse

•Unplanned or unwanted pregnancy

•Intimate partner violence

•Stressful life events

•Poor social support

Additional information about risk factors for antenatal depression is discussed elsewhere. (See  "Unipolar major depression during pregnancy: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Risk factors'.)

●**Interventions** – For preventing antenatal depression, we prefer cognitive-behavioral therapy (CBT) or interpersonal psychotherapy, which are the most widely studied psychotherapies [9]. However, it is reasonable to use alternatives such as behavioral activation, psychodynamic psychotherapy, and supportive psychotherapy, all of which are established for treating depression in the general population of depressed patients. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Psychotherapy' and  "Behavioral activation therapy for treating unipolar major depression" and  "Unipolar depression in adults: Psychodynamic psychotherapy" and  "Unipolar depression in adults: Supportive psychotherapy".)

One review found that psychotherapy to prevent perinatal depression was nearly always conducted face-to-face in a group or individual format and administered over a median of eight sessions for a total of 12 contact hours [7]. The psychotherapy should be tailored specifically to pregnant patients [10]. (See 'Psychotherapy' below.)

There is somewhat limited evidence to support this approach. A meta-analysis of 17 randomized trials (n>3000 individuals) found that onset of perinatal depression occurred in fewer individuals who received psychotherapy, typically CBT or interpersonal psychotherapy, than controls (13 versus 17 percent; relative risk 0.6, 95% CI 0.5-0.8) [9]. However, the certainty of this finding is limited; only a small minority of studies were deemed good quality.

Low-risk pregnant population — There is no evidence to support a more universal approach to preventing antenatal depression (ie, preventing depression in all pregnant patients) rather than the subset who are at increased risk. In one randomized trial that evaluated a national universal prevention program in pregnant patients (n>1300), the incidence of antenatal depression was comparable for those who received an internet-based intervention plus usual perinatal care and those who received usual perinatal care alone [11].

PRETREATMENT CONSIDERATIONS

Confirm the diagnosis — Unipolar major depression (major depressive disorder) is diagnosed in patients who have suffered at least one major depressive episode and have no history of mania or hypomania [12]. An episode of major depression is a period lasting at least two weeks, with five or more of the following nine symptoms: depressed mood, loss of interest or pleasure in most or all activities, insomnia or hypersomnia, change in appetite or weight, psychomotor retardation or agitation, low energy, poor concentration, guilt or thoughts of worthlessness, and recurrent thoughts about death or suicide  (table 1).

Additional information about the clinical presentation and diagnosis of unipolar major depression is discussed separately. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis" and  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

Depression can also occur in the context of bipolar disorder, which is marked by episodes of hypomania  (table 2) or mania  (table 3). Distinguishing bipolar depression from unipolar depression is discussed separately, as is treatment of bipolar major depression during pregnancy. (See  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Unipolar major depression' and  "Bipolar disorder in pregnant women: Treatment of major depression".)

Assess severity of illness — When selecting a treatment for antenatal major depression, clinicians should determine the severity of illness:

●**Mild to moderate** – Mild to moderate episodes of unipolar major depression are generally characterized by five or six depressive symptoms  (table 1), as indicated by a score <20 points on the self-report Patient Health Questionnaire, Nine Item (PHQ-9)  (table 4). Additional information about the PHQ-9 is discussed separately. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

Patients with mild to moderate illness do not manifest suicidal behavior or obvious impairment of functioning and do not develop complications such as psychotic features and catatonia. Mild to moderate depression can typically be managed in outpatient or partial hospital settings.

●**Severe** – Severe unipolar major depression is characterized by seven to nine depressive symptoms  (table 1), as indicated by a score ≥20 points on the PHQ-9  (table 4).

Severely ill patients often report suicidal ideation and behavior, typically demonstrate obvious impairment of functioning, and frequently manifest poor judgment that places the patient and others (including children) at risk for imminent harm [13]. In addition, patients with severe depression can develop complications such as psychotic or catatonic features and often have a history of severe or recurrent depressive episodes [12]. Severe major depression warrants referral to a psychiatrist for management and may require inpatient hospitalization [14,15].

Difficulties may arise in using the PHQ-9 to determine the number of depressive symptoms because changes in appetite, energy, and sleep may represent normal pregnancy-related changes rather than depression. The presence of these somatic symptoms should be evaluated in the context of normal expectations for pregnancy using the self-report, 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale  (figure 1A-B) to assess the severity of illness (see 'Monitoring' below). Persistent uncertainty as to whether an episode of major depression is mild to moderate or severe can be resolved by referral to a psychiatrist (preferably one specializing in perinatal disorders).

This topic discusses choosing a specific treatment for mild to moderate episodes of antenatal major depression. Treating severe episodes is discussed separately. (See  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression".)

Patients with two to four depressive symptoms lasting for a period of at least two weeks and no history of mania or hypomania  (table 5) are diagnosed with unipolar minor depression. (See  "Minor depression in adults: Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis", section on 'Diagnosis' and  "Minor depression in adults: Management".)

TREATMENT OF MILD TO MODERATE SYMPTOMS —

We suggest that acute treatment of pregnant patients with mild to moderate unipolar major depression (major depressive disorder) proceed according to the sequence described in the subsections below. Patients generally start with initial therapy and progress through each step until they respond.

Standard treatments include psychotherapy and antidepressants. The choice depends upon factors such as the patient's history, preferences, and availability of treatment [1,4,13,16-22].

For patients with mild to moderate antenatal major depression who receive standard treatment, we suggest also prescribing one or more adjunctive treatments; the specific adjunct depends upon patient preferences and availability. (See 'Adjunctive treatments' below.)

Initial treatment

Setting and treatment team

●Setting – Most patients who consider treatment for perinatal depression prefer to receive help at their obstetrics clinic, either from the obstetrician or a mental health clinician located at the clinic [23].

●Multidisciplinary team – Patients with antenatal depression are usually best served by a multidisciplinary team that includes an obstetrician or internist and psychiatrist. Antenatal depression affects the fetus/infant as well as the mother; thus, clinicians and patients must weigh the effects of treatment upon the pregnancy, fetus, delivery, neonate, and child when managing depression [4,16,24,25]. Communication among all the involved clinicians is important to give consistent messages to increase uptake of treatment.

●Making referrals – Primary care clinicians and obstetricians often treat pregnant patients with acute unipolar major depression. However, the diagnosis may not be clear, or these clinicians may not be comfortable managing antenatal depression and thus refer patients to psychiatrists; referrals are also made if requested by patients. In addition, referral is usually indicated for patients with any of the following [4,24,26,27]:

•Severe unipolar depression (see  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression", section on 'Definitions')

•Bipolar major depression (see  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Unipolar major depression')

•Suicidal ideation or behavior (see  "Suicidal ideation and behavior in adults")

•Aggressive behavior (see  "The acutely agitated or violent adult: Overview, assessment, and nonpharmacologic management")

•Psychotic features (eg, delusions or hallucinations) (see  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis")

•Catatonia (see  "Catatonia in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis")

•Poor judgment that places the patient or others at imminent risk of harm (including the mother's other children)

•Psychiatric comorbidity, such as anxiety disorders, eating disorders, or substance use disorders (see  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Psychiatric')

•Nonresponse to initial or subsequent treatment with psychotherapy or pharmacotherapy

In addition, referral to social work may be appropriate. Indications include problematic social circumstances, such as intimate partner violence or other trauma, unemployment, poverty, or homelessness. Social workers may also facilitate treatment uptake.

Education

●Clinical features and treatment – Education includes information about the symptoms, assessment, and diagnosis of depression; course of illness; and treatment options [16]. For antenatal unipolar major depression, we suggest psychoeducation for the patient and family despite limited evidence of its efficacy in this population [24,28,29]. Educating childbearing patients about depression is consistent with multiple treatment guidelines [26,30-34].

●Self-care – As part of psychoeducation, patients are also encouraged to get adequate rest, make time for themselves, maintain a consistent sleep-wake cycle, reduce stressors when possible, ask for and accept family and peer support, and continue prepregnancy exercise routines. (See 'Adjunctive treatments' below and  "Exercise during pregnancy and the postpartum period".)

●Tailoring the material for pregnancy – The material that is presented should be tailored for antenatal depression. As an example, clinicians can clarify that somatic symptoms of major depression, such as changes in sleep, energy level, and appetite, overlap with changes observed in pregnant patients who are not depressed. Educating patients about antenatal major depression may help them accept their illness and improve adherence to treatment and treatment outcomes.

The discussion about depression during pregnancy should also include information about the potential risks of untreated depression. (See  "Antenatal depression: Pregnancy and neonatal outcomes" and  "Antenatal depression: Risks of abnormal infant and child development" and  "Antenatal depression: Risks of cognitive impairment and psychopathology in the offspring".)

●Adherence – Poor adherence to treatment is common among patients with psychiatric disorders, including antenatal depression. Barriers to care include cost, logistics, not trusting clinicians, and stigma [17]. The cornerstone of optimizing adherence is patient education about depression, and the purpose and administration of treatment. Regularly scheduled follow-up contacts, especially following onset of therapy, may improve adherence.

●Paternal depression – We also suggest education to address the stress that some fathers face during the perinatal period, which appears to peak at birth and may lead to anxiety and depression [30,35]. Factors that may be associated with paternal stress include negative feelings about the pregnancy, fear of labor and childbirth, role restrictions as a father, and feeling incompetent to provide infant and child care.

Psychotherapy — For initial treatment of mild to moderate episodes of antenatal unipolar major depression (depression during pregnancy), we suggest a structured psychotherapy, especially for patients who have no prior history of major depression and are psychologically minded (ie, capable of self-reflection and interested in the thoughts and feelings that lead to behavior). Psychotherapy is also indicated for patients who prefer it, including those who were successfully treated in the past for major depression with antidepressants but have never received psychotherapy. Some pregnant patients prefer psychotherapy over pharmacotherapy due to concerns about fetal exposure to drugs. Administering psychotherapy as initial treatment for mild to moderate perinatal depression is consistent with multiple treatment guidelines [22,26,27,30,36,37].

Evidence supporting the use of psychotherapy for antenatal depression includes randomized trials that found psychotherapy was efficacious in the general population. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Efficacy of psychotherapy'.)

In addition, trials suggest that psychotherapy can mitigate antenatal depression [38]. A meta-analysis of 18 trials found that improvement was greater with psychotherapy than control conditions, and the clinical effect was robust (effect size 0.8, 95% CI 0.2-1.5) and persisted for at least 6 to 12 months [39]. However, heterogeneity across studies was large.

●**Modifying psychotherapy for pregnant patients** – Ideally, psychotherapy for unipolar major depression in pregnant patients is tailored specifically to this population by addressing the following issues [10,11]:

•Attachment – Emotional bond between the patient and fetus

•Coping strategies for depression

•Expectations of motherhood and how one should feel

•Symptoms of pregnancy that may overlap with depression

•Stigma of depression

•Involvement of the partner and couple satisfaction

•Barriers to receiving psychotherapy, such as child care and time constraints

In a systematic review of five randomized trials that found different types and formats of cognitive-behavioral therapy (CBT) were efficacious for antenatal depression, the investigators concluded the various CBT protocols were comparable because each was tailored to pregnancy [10].

●**Duration of an adequate treatment trial** – The psychotherapies that we administer for mild to moderate antenatal depression are time-limited (eg, 10 weekly sessions). Thus, we typically administer an entire course of therapy, regardless of nonresponse that persists through the middle phases of treatment.

●**Preferred psychotherapy** – Among the different psychotherapies, we typically administer either CBT or interpersonal psychotherapy [40]. These two therapies have been more widely studied in perinatal populations than other options [39] and are also the most widely studied in the general population. If the patient has a prior history of successful treatment with a particular psychotherapy, the same treatment regimen is used during pregnancy.

The specific choice between CBT and interpersonal psychotherapy is guided by availability and patient preference, as well as specific depressive symptoms:

•**Cognitive-behavioral therapy** – In patients with prominent dysfunctional thoughts, beliefs, and attitudes (eg, "I'm no good"), or marked symptoms of anxiety, we use CBT. For depression that includes marked inactivity, we use CBT that emphasizes behavioral activation.

-Administration – CBT for major depression combines cognitive therapy and behavioral therapy. Cognitive therapy attempts to modify dysfunctional thoughts and illness beliefs; one technique is cognitive restructuring, which involves reframing distorted thoughts (eg, "I'm going to be a terrible mother") by empirically testing them and considering more benign explanations or outcomes.

Behavioral therapy aims to change problematic behaviors that occur in response to dysfunctional thoughts, depressive symptoms, and environmental stimuli; specific techniques include behavioral activation (counteracting inertia and avoidance by assigning rewarding activities for patients to complete between treatment sessions), problem solving (identifying the problem, generating multiple solutions, considering the consequences of each solution, choosing one solution, and acting upon it), progressive muscle relaxation, abdominal breathing exercises, and physical exercise.

Additional information about administering CBT is discussed elsewhere. (See  "Overview of psychotherapies".)

-Efficacy – Randomized trials in the general population of patients with depression have found that CBT is efficacious. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Psychotherapy'.)

Trials also suggest that CBT can be beneficial for antenatal depression [1,10,22,41,42]. In one meta-analysis (seven trials, n = 1300 patients), reduction of depressive symptoms was moderate to large (effect size -0.6, 95% CI -0.5 to -0.7). A second meta-analysis (seven trials, n = 670) found that improvement of depression was large (effect size 1.1, 95% CI 0.4 to 1.8) [43].

In addition, the acute response to CBT during the antenatal period appears to persist unabated during the postpartum period [43].

Using CBT for mild to moderate antenatal major depression is consistent with practice guidelines [30].

•**Interpersonal psychotherapy** – If the depressive syndrome occurs in the context of role disputes (conflicts with one's partner or others over different expectations about the relationship), role transitions (major changes in life roles or circumstances such as pregnancy), or grief, we suggest interpersonal psychotherapy. The therapy focuses upon improving problematic interpersonal relationships or circumstances that are directly related to the current depressive episode.

Administration of interpersonal psychotherapy is discussed separately. (See  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Specific interventions and techniques", section on 'Delivering Interpersonal Psychotherapy'.)

Evidence for the efficacy of interpersonal psychotherapy includes randomized trials in the general population. (See  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Indications, theoretical foundation, general concepts, and efficacy", section on 'Evidence of efficacy'.)

Randomized trials have also found that interpersonal psychotherapy can be efficacious in patients with antenatal depression [1,22,44]. In the following trials, the clinical benefit was moderate to large:

-A meta-analysis of four trials (n = 277) found that reduction of depressive symptoms was greater with interpersonal therapy than control conditions (effect size -0.7, 95% CI -0.1 to -1.3) [45]. However, heterogeneity across studies was large.

-A subsequent trial (n = 234) found that improvement of depression was greater with interpersonal psychotherapy plus usual care than usual care alone (effect size 0.6, 95% CI 0.2 to 0.9) [46].

Using interpersonal therapy for mild to moderate antenatal major depression is consistent with practice guidelines [30].

●**Reasonable alternatives** – If psychotherapy is indicated for mild to moderate episodes of antenatal unipolar major depression, and CBT and interpersonal therapy are declined or not available, reasonable alternatives include the following [40]:

•**Mindfulness-based cognitive therapy** – Mindfulness-based cognitive therapy is a skills-training group program that combines the clinical application of mindfulness meditation with elements of CBT. The therapy is one type of mindfulness-based intervention; another is mindfulness-based stress reduction [47].

Multiple randomized trials in the general population of patients with unipolar major depression indicate that mindfulness-based cognitive therapy is efficacious. Additional information about the efficacy and administration of mindfulness-based cognitive therapy is discussed separately. (See  "Unipolar major depression: Treatment with mindfulness-based cognitive therapy".)

In addition, trials have found that mindfulness-based cognitive therapy can be efficacious for antenatal depression. As an example, meta-analyses of trials (seven and three trials) have found a large clinical effect [47,48]:

-Effect size -0.9, 95% CI -0.2 to -1.6

-Effect size 1.1, 95% CI 0.6 to 1.6

In addition, the benefit was sustained during the postpartum period [48]. However, heterogeneity across trials was large [48].

Using mindfulness-based cognitive therapy for antenatal depression is consistent with practice guidelines [30].

•**Behavioral activation** – Behavioral activation is a type of behavioral therapy and is a primary element of CBT. Behavioral activation consists of clinical strategies that include self-monitoring, structuring and scheduling rewarding activities, reducing avoidance behavior, and improving problem-solving skills. Using behavioral activation for mild to moderate antenatal major depression is consistent with practice guidelines [30].

Evidence supporting behavioral activation for antenatal depression includes multiple randomized trials in the general population of patients with major depression. In addition, one randomized trial (n = 163) found that remission occurred in more patients who received behavioral activation (10 weekly sessions) plus usual care than usual care alone (56 versus 30 percent) [49]. Improvement of anxiety and perceived stress was also superior with behavioral activation.

Additional information about the administration and efficacy of behavioral activation in the general population of patients with major depression is discussed separately. (See  "Behavioral activation therapy for treating unipolar major depression".)

•**Psychodynamic psychotherapy (short term)** – Short-term psychodynamic psychotherapy is based upon the theory that childhood experiences, past unresolved conflicts, and previous relationships significantly influence an individual's current situation in life. Adult relationships are understood to be a byproduct of unconscious patterns that begin in childhood, and psychodynamic psychotherapy attempts to uncover the unconscious patterns of interpersonal relationships, conflicts, and desires that cause depression.

Additional information about the administration and efficacy of psychodynamic psychotherapy in the general population is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Psychodynamic psychotherapy".)

•**Supportive psychotherapy** – Supportive psychotherapy focuses on current, problematic relationships and maladaptive patterns of behavior and emotional responses to treat depression by improving self-esteem, psychologic functioning, and adaptive skills. Additional information about the administration and efficacy of supportive psychotherapy in the general population is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Supportive psychotherapy", section on 'Evidence of efficacy'.)

•**Family/couples therapy** – For pregnant patients with mild to moderate depressive disorders that stem from poor family functioning and relationship problems, family/couples therapy may be used as a primary or adjunctive treatment, based upon randomized trials in patients who were usually not pregnant.

During evaluations for family therapy, patients should be assessed individually to ensure privacy, particularly when screening for intimate partner violence, and again with their partner to assess any relationship discord. The assessment of families and efficacy and administration of family therapy are discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Family and couples therapy".)

Role of pharmacotherapy — For patients with a prior history of unipolar major depression, especially those who were successfully treated with an antidepressant in the past, we frequently use an antidepressant as initial treatment of antenatal major depression. This approach is consistent with treatment guidelines [30,36,50]. Antidepressants are also indicated if psychotherapy is not available, and for patients who prefer pharmacotherapy, including those who previously did not respond to psychotherapy.

If the patient has a prior history of successful treatment with a particular antidepressant, the same drug is used during pregnancy [50]. However, we avoid monoamine oxidase inhibitors because of concerns about safety risks and try to avoid tricyclics because of tolerability concerns. We also try to avoid relatively new drugs (eg, gepirone and bupropion-dextromethorphan) because less is known about their teratogenic effects.

Information about prescribing an antidepressant for antenatal depression is discussed separately. (See  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression".)

Adjunctive treatments — In addition to using standard treatment with psychotherapy and pharmacotherapy for mild to moderate antenatal major depression, we suggest the following options as adjunctive interventions [51]. Multiple adjuncts can be used concurrently. The specific choice depends upon efficacy, patient preferences, and availability.

Adjunctive treatments with evidence of efficacy for antenatal depression, depression in general, or the general population of pregnant patients include:

●**Exercise **– We suggest exercise for mild to moderate antenatal major depression [52]. Exercise typically takes the form of aerobic activities (eg, running and swimming), strength training, and yoga [53-55]. Based upon randomized trials, we suggest that physically healthy patients complete at least 30 to 60 minutes of moderate intensity aerobic exercise or yoga, three to five times per week, for 6 to 10 weeks [30,56].

Evidence supporting the use of exercise for antenatal depression includes multiple meta-analyses of randomized trials [53,54,57]. As an example, reduction of depressive symptoms in relatively large (n = 1400 and 1463) studies was moderate to large [55,56]:

•Effect size -0.6, 95% CI -0.3 to -0.8

•Effect size -0.8, 95% CI -0.4 to -1.3

However, heterogeneity across studies was large [55,56].

Suggesting exercise for antenatal depression is consistent with practice guidelines [30]. In addition, exercise is typically encouraged for the general population, including those who are depressed or pregnant and do not have medical or obstetric contraindications. (See  "Exercise prescription and guidance for adults" and  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Exercise and physical activity' and  "Exercise during pregnancy and the postpartum period".)

●**Acupuncture** – Acupuncture can be effective for the general population of patients with unipolar major depression (major depressive disorder). (See  "Overview of the clinical uses of acupuncture", section on 'Psychiatric and sleep conditions' and  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Other interventions'.)

In addition, randomized trials suggest that acupuncture may be beneficial for antenatal depression [58]. As an example, an eight-week trial (n = 101) found that response occurred more often than with 12 sessions of acupuncture specific for depression, compared with acupuncture not specific for depression (63 versus 38 percent of patients) [59]. The rate of adverse events (eg, feeling tired after treatment) for the two groups was comparable.

Using acupuncture for mild to moderate antenatal major depression is consistent with practice guidelines [30,37].

●**Massage therapy** – Massage therapy, which is typically administered once or twice per week, may be helpful for mild to moderate antenatal depression. A meta-analysis of four randomized trials (n = 286) conducted by the same group of investigators found that reduction of depressive symptoms was greater with massage therapy than control conditions, and the clinical effect was moderate to large (effect size -0.6, 95% CI -0.3 to -0.9) [60]. Using massage therapy for mild to moderate antenatal major depression is consistent with practice guidelines [30].

●**Omega-3 fatty acids** – We suggest that patients with antenatal depression consume foods or supplements with omega-3 (n-3) polyunsaturated fatty acids (eg, seafood), consistent with the recommendation that the general population of pregnant patients consume these foods. (See  "Fish consumption and marine omega-3 fatty acid supplementation in pregnancy".)

Consuming fish or a supplement or fortified food source of marine omega-3 fatty acids may be helpful for patients with antenatal depression, which appears to be associated with low serum levels of these essential fatty acids [61]. A meta-analysis of six observational studies found that among pregnant patients, serum levels of omega-3 fatty acids were lower in those with antenatal depression, compared with healthy controls [62].

However, randomized trials of omega-3 fatty acids for treating depression, including antenatal depression, have yielded mixed results [63-65]:

•In the general population of patients with unipolar major depression, meta-analyses of trials that compared omega-3 fatty acids with placebo have yielded conflicting results. (See  "Unipolar depression in adults: Investigational and nonstandard treatment", section on 'Omega-3 fatty acids'.)

•Among patients with antenatal depression, meta-analyses of trials have yielded inconsistent results, with some showing a benefit [66,67] and others not [68,69]. In addition, multiple practice guidelines that address antenatal depression concur that the data regarding omega-3 fatty acids are weak or inconsistent [22,30,65].

In addition, the following adjuncts are reasonable for patients who request them, despite their uncertain efficacy:

●**Bibliotherapy** – Bibliotherapy involves reading hard copy or online, digital material about the clinical features and treatment of major depression. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Bibliotherapy'.)

●**Bright light therapy** – Bright light therapy can be beneficial for seasonal affective disorder as a stand-alone treatment, and can also help patients with nonseasonal depressive syndromes. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Bright light therapy'.)

However, it is not clear that bright light therapy is useful for nonseasonal antenatal depression. Although a small meta-analysis of seven trials in patients with prenatal or postpartum depression (n = 231) found that bright light therapy provided a small to moderate clinical benefit (effect size 0.3, 95% CI 0.1-0.6), the subgroup analysis for pregnant patients (three trials, n = 49) showed no benefit [70], consistent with a prior negative meta-analysis [45].

Information about the administration, safety, and side effects of bright light therapy is discussed separately. (See  "Seasonal affective disorder: Treatment", section on 'Bright light therapy'.)

●**Peer support/support groups** – Peer support includes self-help groups and services provided by trained peers. Although we do not suggest peer support for antenatal unipolar depression, it is reasonable to provide information about it to patients who are receiving standard treatment with antidepressants or psychotherapy. The risk of harm from peer support is low, and the intervention is consistent with practice guidelines [30].

Randomized trials suggest that peer support may not be beneficial for antenatal depression. Although a meta-analysis of 16 trials (n>3100 patients) found that peer support helped prevent or treat perinatal depression, in the subgroup with antenatal depression, the benefit was comparable to that of the control conditions [71].

Additional information about peer support for depression is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Community support groups'.)

Follow-up

Monitoring — We recommend routinely monitoring symptoms of antenatal depression during treatment with the self-report, 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale  (figure 1A-B) [72]. The scale can be completed in less than five minutes in the waiting room immediately before seeing the clinician.

Although the instrument was originally developed as a screening tool, we find it is also useful for monitoring response to treatment. Items asking about the somatic symptoms of depression such as sleep and appetite are not included in the scale because these symptoms are common in pregnant patients who are not depressed [73]. The scale is acceptable to most patients and clinicians [74], easy to score, and is available in more than 50 languages [75]. Responses are scored 0, 1, 2, or 3, with a maximum score of 30. In studies that evaluated the instrument as a screening tool, scores ≥12 or 13 identified most patients with major depression. However, many studies used a cutoff score of ≥10 [76].

An alternative to the Edinburgh Postnatal Depression Scale is the self-report, nine-item Patient Health Questionnaire  (table 4). However, the Patient Health Questionnaire includes items about changes in appetite, energy, and sleep, which may reflect the physical effects of pregnancy rather than depression [1].

Although a smartphone application has been developed to monitor pregnant patients with depressive symptoms [77], this is not part of standard care.

General information about monitoring depressive symptoms during treatment is discussed separately. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

Treatment-resistant patients — Patients with mild to moderate episodes of antenatal major depression may not respond to initial treatment; response is typically defined as reduction of baseline symptoms ≥50 percent. If patients with antenatal unipolar major depression do not respond to initial treatment, we suggest that clinicians address the following issues:

●Diagnosis – Verify that the patient has unipolar major depression rather than a different condition, such as bipolar depression. (See  "Unipolar major depression during pregnancy: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Differential diagnosis' and  "Approach to the adult patient with suspected depression", section on 'Further assessment and differential diagnosis'.)

●Comorbidity – If a psychiatric disorder other than major depression is present and more salient, treatment should refocus upon the primary problem. Potential comorbidities include anxiety disorders, personality disorders, or substance use disorders. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Psychiatric'.)

●Adherence – Ask about adherence with treatment because nonadherence is common during treatment of psychiatric disorders; improving adherence with psychotherapy homework or pharmacotherapy can convert nonresponders to responders. (See  "Depression in adults: General principles and prognosis", section on 'Adherence to treatment'.)

●Life stressors – Determine whether there are significant life stressors (eg, nonsupportive partner) that require attention.

If these issues do not account for nonresponse to initial treatment with a structured psychotherapy (eg, CBT or interpersonal therapy), next-step treatment depends upon the degree to which the initial treatment is beneficial:

●For patients who achieve a partial response (eg, reduction of baseline symptoms of 25 to 49 percent), we suggest increasing the total number of sessions (eg, 12 to 16 sessions rather than 10), based upon our clinical experience. In addition, some clinicians increase the frequency and/or intensity of treatment by administering two sessions/week rather than one/week, or referring the patient to an intensive outpatient program, or a partial hospitalization program.

●For patients who are treated with either CBT or interpersonal therapy and achieve only a minimal response (eg, improvement <25 percent), we suggest switching to the other psychotherapy based upon our clinical experience. If switching is not feasible due to lack of availability, a reasonable alternative is switching to a psychotherapy other than CBT or interpersonal therapy.

However, whether patients respond partially or minimally to initial treatment with psychotherapy, it is reasonable to switch from psychotherapy to pharmacotherapy. Antidepressants are standard treatment for severe antenatal depression, and choosing and prescribing an antidepressant for mild to moderate antenatal depression is the same as it is for severe antenatal depression. The drug is titrated in the same manner, and clinicians should treat to remission. (See  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression", section on 'Initial treatment'.)

Treatment-refractory patients — Patients with mild to moderate antenatal depression may not respond to or accept sequential courses of psychotherapy, or psychotherapy may not be available. For these patients, we suggest using an antidepressant, based upon randomized trials in the general population. As an example, a network meta-analysis of 432 trials (n>100,000 patients) found that all first- and second-generation antidepressants that were studied were more effective than placebo in achieving remission (odds ratios ranging from 1.2 to 2.0) [78]. (See  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression", section on 'Antidepressant' and  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'Efficacy of antidepressants'.)

Maintenance treatment — Continuation treatment is generally indicated for patients who respond to acute treatment of unipolar major depression, and additional maintenance treatment is indicated for patients with an increased risk of recurrence. (See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment".)

TREATMENT OF SEVERE SYMPTOMS —

Treatment of severe antenatal unipolar major depression is discussed separately. (See  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Depression during and after pregnancy (The Basics)" and  "Patient education: Depression during and after pregnancy – Discharge instructions (The Basics)" and  "Patient education: Depression in adults (The Basics)" and  "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Depression in adults (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)")

Other patient resources for patients with antenatal depression (depression during pregnancy) include the following:

●Hotline – Pregnant patients seeking mental health support in the United States can call 1-833-943-5746, which is a toll-free hotline staffed by counselors who can provide brief interventions and referrals to support groups. The hotline is administered by the United States Health and Human Services Department's Health Resources and Services Administration. However, this service is not intended for individuals experiencing psychiatric emergencies; they should instead contact the National Suicide Prevention Lifeline at 1-800-273-8255.

●Online brochure – The United States National Institute of Health publishes an online brochure entitled Perinatal Depression. The brochure includes information about the symptoms, risk factors, and treatment of antenatal depression (depression during pregnancy) and postpartum depression (depression after pregnancy).

●Other online resources – The Massachusetts Child Psychiatry Access Program provides information about mental health for pregnant patients and telephone contacts; the site is administered by the Massachusetts Department of Mental Health.

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Prevention** – Selective prevention of antenatal depression targets a subset of pregnant patients who are at increased risk, such as those with a prior history of perinatal or nonperinatal depression. For patients who are at increased risk of antenatal depression, we suggest psychotherapy to prevent onset rather than watchful waiting (Grade 2C). The most widely studied therapies for this population include cognitive-behavioral therapy (CBT) and interpersonal psychotherapy, but it is reasonable to use other established psychotherapies. (See 'At-risk patients' above.)

●**Pretreatment considerations**

•**Confirm the diagnosis** – An episode of unipolar major depression is a period lasting at least two weeks, with five or more of the following symptoms: depressed mood, loss of interest or pleasure in most or all activities, insomnia or hypersomnia, change in appetite or weight, psychomotor retardation or agitation, low energy, poor concentration, guilt or thoughts of worthlessness, and recurrent thoughts about death or suicide  (table 1). (See 'Confirm the diagnosis' above.)

•**Assess severity of illness**

-Mild to moderate episodes – Mild to moderate episodes of unipolar major depression are generally characterized by five or six depressive symptoms. Patients with mild to moderate illness do not manifest suicidal behavior or obvious impairment of functioning, and can typically be managed in outpatient or partial hospital settings.

-Severe episodes – Severe unipolar major depression is characterized by seven to nine depressive symptoms. Severely ill patients often report suicidal ideation and behavior and typically demonstrate obvious impairment of functioning. Patients with severe major depression should be referred to a psychiatrist for management and often require inpatient hospitalization. (See 'Assess severity of illness' above.)

●**Initial treatment** – For initial treatment of mild to moderate antenatal unipolar major depression, we suggest CBT or interpersonal psychotherapy rather than other treatments (Grade 2C). Both psychotherapies have demonstrated efficacy in the general population as well as in pregnant patients, and psychotherapy avoids exposing the fetus to the potential adverse effects of pharmacotherapy. Other psychotherapies are reasonable alternatives. Ideally, psychotherapy is tailored specifically to antenatal depression by addressing issues such as the overlap between symptoms of depression and pregnancy. (See 'Psychotherapy' above.)

Antidepressants are a reasonable alternative to psychotherapy for some patients. (See 'Role of pharmacotherapy' above.)

We encourage exercise in patients with antenatal depression. Other adjunctive therapies (eg, acupuncture and massage therapy) have less certain evidence of efficacy but are reasonable for interested patients to try. (See 'Adjunctive treatments' above.)

●**Treatment-resistant patients **– Patients with mild to moderate antenatal depression may not respond to initial treatment with psychotherapy. Next-step treatment depends upon the degree to which initial treatment is beneficial:

•Patients who achieve a partial response typically receive more sessions of the same psychotherapy (eg, 12 to 16 sessions rather than 10), and may be seen more frequently (eg, two sessions/week rather than one/week).

•Patients who achieve only a minimal response are typically switched to another psychotherapy (eg, from CBT to interpersonal therapy).

However, whether patients respond partially or minimally to initial treatment with psychotherapy, it is reasonable to switch from psychotherapy to pharmacotherapy. (See 'Treatment-resistant patients' above.)

●**Treatment-refractory patients** – For patients with mild to moderate antenatal depression who do not respond to sequential courses of psychotherapy, as well as those who decline psychotherapy or for whom it is unavailable, we suggest an antidepressant (Grade 2B). (See 'Role of pharmacotherapy' above and  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression", section on 'Antidepressant'.)

# REFERENCES

* Vigod SN, Wilson CA, Howard LM. Depression in pregnancy. BMJ 2016; 352:i1547.
* Sanmartin MX, Ali MM, Chen J, Dwyer DS. Mental Health Treatment and Unmet Mental Health Care Need Among Pregnant Women With Major Depressive Episode in the United States. Psychiatr Serv 2019; 70:503.
* ACOG Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92, April 2008 (replaces practice bulletin number 87, November 2007). Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. Reaffirmed Obstet Gynecol 2018; 131:185. Reaffirmed 2020.
* Stewart DE. Clinical practice. Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011; 365:1605.
* Osborne LM, Hermann A, Burt V, et al. Reproductive Psychiatry: The Gap Between Clinical Need and Education. Am J Psychiatry 2015; 172:946.
* LaRusso EM, Freeman MP. Antidepressants in pregnancy. In: Clinical Pharmacology During Pregnancy, Mattison DR (Ed), Elsevier, London 2013. p.295.
* US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, et al. Interventions to Prevent Perinatal Depression: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2019; 321:580.
* Wisner KL, Miller ES, Tandon D. Attention to Prevention-Can We Stop Perinatal Depression Before It Starts? JAMA Psychiatry 2019; 76:355.
* O'Connor E, Senger CA, Henninger ML, et al. Interventions to Prevent Perinatal Depression: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2019; 321:588.
* Shortis E, Warrington D, Whittaker P. The efficacy of cognitive behavioral therapy for the treatment of antenatal depression: A systematic review. J Affect Disord 2020; 272:485.
* Haga SM, Drozd F, Lisøy C, et al. Mamma Mia - A randomized controlled trial of an internet-based intervention for perinatal depression. Psychol Med 2019; 49:1850.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.
* Kirby N, Kilsby A, Walker R. Assessing low mood during pregnancy. BMJ 2019; 366:l4584.
* American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition, 2010. http://www.psychiatry.org/practice/clinical-practice-guidelines (Accessed on October 03, 2014).
* American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167 (supplement):1.
* Chaudron LH. Complex challenges in treating depression during pregnancy. Am J Psychiatry 2013; 170:12.
* Stuart S, Koleva H. Psychological treatments for perinatal depression. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28:61.
* Meltzer-Brody S, Jones I. Optimizing the treatment of mood disorders in the perinatal period. Dialogues Clin Neurosci 2015; 17:207.
* Boyce P, Galbally M, Snellen M, Buist A. Pharmacological management of major depression in pregnancy. In: Psychopharmacology and Pregnancy: Treatment Efficacy, Risks, and Guidelines, Galbally M, Snellen M, Lewis A (Eds), Springer, Heidelberg 2014. p.67.
* Kim DR, Sockol L, Barber JP, et al. A survey of patient acceptability of repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) during pregnancy. J Affect Disord 2011; 129:385.
* Dimidjian S, Goodman SH. Preferences and attitudes toward approaches to depression relapse/recurrence prevention among pregnant women. Behav Res Ther 2014; 54:7.
* National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE clinical guideline 192. December 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Accessed on November 01, 2019).
* Goodman JH. Women's attitudes, preferences, and perceived barriers to treatment for perinatal depression. Birth 2009; 36:60.
* National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE clinical guideline 192. December 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Accessed on January 28, 2016).
* Burt VK, Rasminsky S, Murphy-Barzilay E, Suri R. Women. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Roberts LW (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.1113.
* Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31:403.
* Larsen ER, Damkier P, Pedersen LH, et al. Use of psychotropic drugs during pregnancy and breast-feeding. Acta Psychiatr Scand Suppl 2015; :1.
* Ngai FW, Chan SW, Ip WY. The effects of a childbirth psychoeducation program on learned resourcefulness, maternal role competence and perinatal depression: a quasi-experiment. Int J Nurs Stud 2009; 46:1298.
* Hayes BA, Muller R, Bradley BS. Perinatal depression: a randomized controlled trial of an antenatal education intervention for primiparas. Birth 2001; 28:28.
* Vigod SN, Frey BN, Clark CT, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Perinatal Mood, Anxiety, and Related Disorders: Guide de pratique 2024 du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments pour le traitement des troubles de l'humeur, des troubles anxieux et des troubles connexes périnatals. Can J Psychiatry 2025; 70:429.
* Parikh SV, Quilty LC, Ravitz P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 2. Psychological Treatments. Can J Psychiatry 2016; 61:524.
* American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition (supplement). Am J Psychiatry 2010; 167:1.
* American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition. October, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines (Accessed on February 13, 2016).
* National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression: The Treatment and Management of Depression in Adults (Updated Edition). Clinical Guideline 90. October, 2009. http://www.nice.org.uk/guidance/cg90 (Accessed on February 13, 2016).
* Philpott LF, Leahy-Warren P, FitzGerald S, Savage E. Stress in fathers in the perinatal period: A systematic review. Midwifery 2017; 55:113.
* Mental Health Care in the Perinatal Period: Australian Clinical Practice Guideline 2023 revision. Centre of Perinatal Excellence (COPE). https://www.cope.org.au/wp-content/uploads/2023/06/COPE_2023_Perinatal_Mental_Health_Practice_Guideline.pdf (Accessed on May 27, 2025).
* Florida Medicaid Drug Therapy Management Program for Behavioral Health: Psychotherapeutic Medication Treatment Guidelines. 2015 Treatment of Mood Disorders During Pregnancy. http://www.medicaidmentalhealth.org/ViewGuideline.cfm?GuidelineID=102 (Accessed on August 07, 2019).
* Xie H, Cong S, Wang R, et al. Effect of eHealth interventions on perinatal depression: A meta-analysis. J Affect Disord 2024; 354:160.
* Cuijpers P, Franco P, Ciharova M, et al. Psychological treatment of perinatal depression: a meta-analysis. Psychol Med 2023; 53:2596.
* Stewart DE, Vigod SN. Obstetrics and gynecology. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry, Third Edition, Levenson JL (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.965.
* Sockol LE. A systematic review of the efficacy of cognitive behavioral therapy for treating and preventing perinatal depression. J Affect Disord 2015; 177:7.
* Forsell E, Bendix M, Holländare F, et al. Internet delivered cognitive behavior therapy for antenatal depression: A randomised controlled trial. J Affect Disord 2017; 221:56.
* Dooley RL, McAloon J. The efficacy of antenatal Cognitive Behavioural Therapy for antenatal and postnatal depression: A PRISMA based systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2025; 376:225.
* Sockol LE. A systematic review and meta-analysis of interpersonal psychotherapy for perinatal women. J Affect Disord 2018; 232:316.
* van Ravesteyn LM, Lambregtse-van den Berg MP, Hoogendijk WJ, Kamperman AM. Interventions to treat mental disorders during pregnancy: A systematic review and multiple treatment meta-analysis. PLoS One 2017; 12:e0173397.
* Hankin BL, Demers CH, Hennessey EP, et al. Effect of Brief Interpersonal Therapy on Depression During Pregnancy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2023; 80:539.
* Reangsing C, Punsuwun S, Oerther S. Effects of mindfulness-based interventions (MBIs) on depression in pregnant women: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2024; 352:51.
* Leng LL, Yin XC, Ng SM. Mindfulness-based intervention for clinical and subthreshold perinatal depression and anxiety: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trial. Compr Psychiatry 2023; 122:152375.
* Dimidjian S, Goodman SH, Sherwood NE, et al. A pragmatic randomized clinical trial of behavioral activation for depressed pregnant women. J Consult Clin Psychol 2017; 85:26.
* McAllister-Williams RH, Baldwin DS, Cantwell R, et al. British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017. J Psychopharmacol 2017; 31:519.
* Deligiannidis KM, Freeman MP. Complementary and alternative medicine therapies for perinatal depression. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28:85.
* Beckler MA, Hoffman MC, Ballone NT, and Shah R. Integrative approaches to perinatal depression. In: Textbook of Women's Reproductive Mental Health, Hutner LA, Catapano LA, Nagle-Yang SM, et al (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C 2022. p.381.
* Daley AJ, Foster L, Long G, et al. The effectiveness of exercise for the prevention and treatment of antenatal depression: systematic review with meta-analysis. BJOG 2015; 122:57.
* Morres ID, Tzouma NA, Hatzigeorgiadis A, et al. Exercise for perinatal depressive symptoms: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in perinatal health services. J Affect Disord 2022; 298:26.
* Ji M, Li R, Xu Y. Meta-analysis of the effect of different exercise modalities in the prevention and treatment of perinatal depression. J Affect Disord 2024; 350:442.
* Liu L, Liu C, Liu X, Yang Y. Summary of the effect of an exercise intervention on antenatal depression and the optimal program: a systematic review and Meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2023; 23:293.
* Gong H, Ni C, Shen X, et al. Yoga for prenatal depression: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2015; 15:14.
* Manber R, Schnyer RN, Allen JJ, et al. Acupuncture: a promising treatment for depression during pregnancy. J Affect Disord 2004; 83:89.
* Manber R, Schnyer RN, Lyell D, et al. Acupuncture for depression during pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 115:511.
* Hall HG, Cant R, Munk N, et al. The effectiveness of massage for reducing pregnant women's anxiety and depression; systematic review and meta-analysis. Midwifery 2020; 90:102818.
* Hsu MC, Tung CY, Chen HE. Omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation in prevention and treatment of maternal depression: Putative mechanism and recommendation. J Affect Disord 2018; 238:47.
* Lin PY, Chang CH, Chong MF, et al. Polyunsaturated Fatty Acids in Perinatal Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. Biol Psychiatry 2017; 82:560.
* Yonkers KA. Polyunsaturated Fatty Acids, Highly Unsaturated Fatty Acids, and Perinatal Depression. Biol Psychiatry 2017; 82:542.
* Mischoulon D, Freeman MP. Omega-3 fatty acids in psychiatry. Psychiatr Clin North Am 2013; 36:15.
* Guu TW, Mischoulon D, Sarris J, et al. International Society for Nutritional Psychiatry Research Practice Guidelines for Omega-3 Fatty Acids in the Treatment of Major Depressive Disorder. Psychother Psychosom 2019; 88:263.
* Zhang MM, Zou Y, Li SM, et al. The efficacy and safety of omega-3 fatty acids on depressive symptoms in perinatal women: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Transl Psychiatry 2020; 10:193.
* Firouzabadi FD, Shab-Bidar S, Jayedi A. The effects of omega-3 polyunsaturated fatty acids supplementation in pregnancy, lactation, and infancy: An umbrella review of meta-analyses of randomized trials. Pharmacol Res 2022; 177:106100.
* Mocking RJT, Steijn K, Roos C, et al. Omega-3 Fatty Acid Supplementation for Perinatal Depression: A Meta-Analysis. J Clin Psychiatry 2020; 81.
* Suradom C, Suttajit S, Oon-Arom A, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acid (n-3 PUFA) supplementation for prevention and treatment of perinatal depression: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Nord J Psychiatry 2021; 75:239.
* Li X, Fang L, Guan L, et al. The effects of light therapy on depression and sleep in women during pregnancy or the postpartum period: A systematic review and meta-analysis. Brain Behav 2023; 13:e3339.
* Fang Q, Lin L, Chen Q, et al. Effect of peer support intervention on perinatal depression: A meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2022; 74:78.
* Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150:782.
* Committee on Obstetric Practice. The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion no. 630. Screening for perinatal depression. Obstet Gynecol 2015; 125:1268.
* El-Den S, O'Reilly CL, Chen TF. A systematic review on the acceptability of perinatal depression screening. J Affect Disord 2015; 188:284.
* Cox J, Holden J, Henshaw C. Perinatal Mental Health: The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Manual, Second Edition, RCPsych Publications, London 2014.
* Wisner KL, Sit DK, McShea MC, et al. Onset timing, thoughts of self-harm, and diagnoses in postpartum women with screen-positive depression findings. JAMA Psychiatry 2013; 70:490.
* Hantsoo L, Criniti S, Khan A, et al. A Mobile Application for Monitoring and Management of Depressed Mood in a Vulnerable Pregnant Population. Psychiatr Serv 2018; 69:104.
* Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative Efficacy and Acceptability of 21 Antidepressant Drugs for the Acute Treatment of Adults With Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Focus (Am Psychiatr Publ) 2018; 16:420.Topic 108261 Version 21.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Лёгкая и умеренная униполярная депрессия после родов — лечение]]

  - [[Послеродовая униполярная депрессия — профилактика]]